2015第一季度病历质控分析.docVIP

心内一科第一季度病历质控总结分析 一、计划（Plan） 1、根据《三级综合医院评审细则》的要求对病历质控工作进行质量管理及原因分析，提出整改措施。根据《病历书写基本规范》，对科室住院病历进行质控。 2、质控对象：2015年1月1日至2015年3月31日期间住院病历。 3、目标：根据《三级综合医院评审细则》要求，住院病历质控例数占总住院病例数70%以上。 二、实施（Do） 1、质控员涂颉洪对每一份欲归档病例进行最后的审核，有问题者及时修改。 2、固定每周五下午为病历质控日，其余时间为机动质控日。 3、每周一早上七点半由科主任组织对所有运行病历进行整理，补签名，各治疗组二线医师对本组病历进行初步质控，及时提出问题，并整改。 4、邓雨晴辅助涂颉洪对住院病历进行质控。 三、检查（Check） 1、因涂颉洪管理病人、手术、门诊等日常事务繁多，一、二月抽检率远低于目标值70%，病历质量无明显改进，于三月更换质控员为邓雨晴，三月抽检率明显提高，并达到目标水平。 年病历质控抽检率统计201580%60%40%20%0%14090.00%80.00%12070.00%10060.00%数量8050.00%累及比例40.00%6030.00%4020.00%2010.00%0 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月0.00% 11月 12月 目标值 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 抽检率名签 19.50%单首验化 29.70%页制复涵内评 72.80%失托缺委分权授 书陷缺录址记住程 细详欠不查检格 录缺记诊会 图电估心评险风 单失缺断术诊正 结小前 月份在抽检率明显提高的情况下，缺陷率仍呈现下降趋势，说明病历质量3、2在逐渐改进。 3、第一季度病历缺陷的主要内容在以下五方面： 签名：包括医嘱签名、知情同意书缺医师、患者签名等；1)、化验单异常值未标识、不按时间 化验单：包括缺漏（尤其是三大常规）2) 顺序黏贴、诊断未填写； 首页缺项，尤其是操作名称、户口地址、第几次住院未更改；3) 内涵复制黏贴：主要体现在主治、主任查房内容雷同；4) APPACHE II评分不规范；5) 危重病人 第一季度病历质控分析100.00%II修病体 ehcppA 月份各治疗组缺陷图提示陈晖组、涂颉洪组缺陷率较高。其中涂颉洪组、1-34 3月份未得到改进。在 第一季度各治疗组缺陷率比较70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%涂颉洪刘丽赟陈晖张皑41.40%13.80%20.70%24.10%一月25%58.30%8.30%8.30%二月33.70%51.10%8.70%6.50%三月 分析原因、5陈晖组缺陷率较高的主要原因在于改组病人数最多，一线医生在保证医1) 疗安全的同时往往无暇顾及病历质量，但通过不断努力，改组的病历质 量有改进的趋势。涂颉洪组的病历抽检率并不高，但缺陷率确在较高水平，且未有改进趋2) 势，分析原因如下 质控方式 制度二线医师二线医生仅完成签字对病历文书内容工作，缺乏对进修生、奖罚制度涂线一对缺乏 未进行监控 规培生的督导 落实不够颉医师的督促、洪 教导组病历 自我要求不够高无 工作不细致改导历模式病电子 进 缺乏对实习生的培训致复制黏贴现象、为况情签缺名较 严重 一线医生 环境 四、改进措施（Action） 1) 第二季度质控内容重点放在五大主要问题上； 2) 二线医师在病历归档前除补签名以外，应对首页进行二次审核； 3) 一线医师对自己所带实习生、规培生做好培训工作，尤其是化验单的黏贴工作； 4) 各一线医师可参考刘丽赟组所写主治、主任查房记录，尤其是诊疗计划内容，进行相应整改，以避免主治、主任查房记录雷同； 5) 4月份质控员将查阅所有4月份的危重病例的APPACHE II评分是否规范； 6) 计算机打印的病历无书写者的手工签名属于单项否决内容，故对完成签名的归档病例，由质控护士做好登记，通知到各人尽快去病案室补写； 7) 第二季度重点对涂颉洪组的病历进行全面的质控工作，以促进其病历质量的改进。