报告压力性损伤.doc

最新课件 压力性损伤护理常规 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。 【护理评估】 1．压力性损伤高危人群评估：脊髓损伤患者、老年人、ICU患者、手术患者、营养不良患者、肥胖患者、严重认知功能障碍的患者等。 2．压力性损伤高危因素评估：压力、剪切力和摩擦力；潮湿；局部皮温升高；营养不良；运动障碍；体位受限；手术时间；高龄；吸烟；使用医疗器具；合并心脑血管病等。 3．压力性损伤分期评估： ◆1期：指压不变白红斑，皮肤完整。 ◆2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床呈粉色或红色，可表现为完整的 或破损的浆液性水疱。 ◆3期：全层皮肤缺失，可见皮下脂肪、肉芽组织和边缘内卷，可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置组织损伤的深度存在差异，脂肪丰富的区域呈现较深伤口，可能会出现潜行或窦道；没有皮下脂肪组织的创面表浅，包括鼻梁、耳廓、枕部和踝部。 ◆4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头；可见腐肉和/或焦痂。常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行，不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。 ◆深部组织损伤：完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。 ◆不可分期：全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。 4．压力性损伤附加定义评估： ◆医疗器械相关性压力性损伤：是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。这一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。 ◆粘膜压力性损伤：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。 5．压力性损伤风险评估量表: （1）Norton风险评估量表：24-25分 有危险； 19－23分 中等危险 14－18分 较高危险； 9－13分 非常危险 （2）Braden风险评估量表：15-18分 轻度危险； 13－14分 中度危险 10－12分 高度危险； 9分以下 极度危险 （3）Waterlow风险评估量表： ≥10 分 有危险； ≥15 分 高度危险 ≥20分 非常危险 【护理措施】 1．避免局部长时间受压? （1）对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床，以缓解局部压力。 （2）定时变换体位，建立翻身卡，每2小时翻身1次，避免骨隆突处长时间受压。 （3）促进局部血液循环，定期给予温水擦浴。 （4）使用各种医疗器械的，应随时观察局部皮肤粘膜情况，发现问题及时处理。 2．避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激 （1）保持床单位平整、干燥、无屑。 （2）翻身时，动作应轻巧，避免推、拉、拖等动作产生摩擦力和剪切力。 （3）及时擦干汗液、尿液、更换潮湿衣服。 3．压力性损伤的处理 ◆1期：以缓解局部压力和保护皮肤清洁、干燥为主，切勿按摩，可选择水胶体敷料或泡沫敷料保护。 ◆2期：用生理盐水清洗创面后，保持创面无菌、湿润，避免受压，可选择水胶体敷料，如渗液明显则选用泡沫敷料。 ◆3期：以清除坏死组织、促进组织生长为主。可选用机械和/或自溶清创去除坏死组织，根据渗液及创面情况选择不同的敷料，可选择溃疡贴或泡沫敷料；渗液较多时选用藻酸盐+泡沫敷料；疑有或已经存有感染的伤口可选用藻酸银+泡沫敷料或泡沫银敷料。 ◆4期：护理的关键是清除坏死组织，保持窦道内渗出物引流通畅。敷料的选择参考3期。 ◆深部组织损伤：严禁强烈和快速的清创，早期可使用水胶体敷料，密切观察伤口变化，根据创面进展情况给予相应处理。 ◆不可分期：伤口清创是基本的处理原则。清除坏死组织后根据具体分期处理。 4．改善营养状况 纠正低蛋白血症，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对进食困难者，采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。 【健康指导】 1．“预防压力性损伤发生”被认为是最经济的压力性损伤护理手段。 2．注意观察皮肤颜色改变，保持皮肤适度滋润，受压皮肤每2小时查看一次。 3．局部采用减压和预防措施，如软枕、翻身垫、气垫床、减压坐垫等；配合医护人员局部使用新型敷料如水胶体敷料或泡沫敷料等，它们有减轻压力，减少摩擦，保护脆弱皮肤，促进局部血运，加强皮肤营养等作用。 4．间歇性解除压力：是预防和治疗压力性损伤最有效的方法。 （1）如果您躺在床上，记得至少2小时翻身更换一次体位，使