糖尿病管理系统工作要求规范.pdfVIP

实用标准 糖尿病管理工作规范 为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、 报等环节的工作， 畅通运行糖尿病人管理流程， 更好的服务我区糖尿病人 群，特制订本规范。 一、目的 以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治 结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展 糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危 险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理， 控制糖尿病及其并发症的发生和发展。 二、目标 ( 一) 近期目标 搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿 病防治的理论水平和技能， 规范社区糖尿病防治措施， 顺利开展糖尿病社 区综合防治工作。 ( 二) 中期目标 1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高 人群健康意识； 及时发现糖尿病高危人群， 针对其危险因素进行健康指导 与干预，降低糖尿病的发生率。 2 、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理， 阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。 3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质 量。 ( 三) 远期目标 建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖 尿病的疾病负担， 提高糖尿病患者生命质量， 提高我区全人群的健康水平。 三、工作流程 按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报 告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。本机制 的前提是多渠道的发现糖尿病人， 核心是加强专科门诊建设、 实施规则治 疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双 文案大全 实用标准 向转诊工作制度。 ( 一) 病人发现 1、发现渠道 个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有： (1) 机会性筛查（诊疗发现） 镇、村医生在平常临床诊疗过程中， 通过检测血糖， 在就诊者发现或诊断糖尿病患者， 是日常发现患者的主要 渠道。一旦发现空腹血糖≥ 5.6mmol/L ，应建议其进行 OGTT检测。 (2) 家庭访视 通过村医生为主的上门服务等机会收集其他医疗机构 确诊的糖尿病患者。 集中发现渠道主要有： (1) 建档发现 通过建立健康档案、基线调查等途径发现确诊的糖尿 病患者。 (2) 高危人群筛查 根据高危人群界定条件和特点，对符合条件的对 象进行血糖筛查， 是早发现的主要手段， 常用方法有空腹血糖检查和 OGTT 检测。 (3) 体检发现 通过新型农村合作医疗免费体检或其他形式的体检发 现糖尿病患者。 (4) 主动检测 通过健康教育和宣传，促使高危人群甚至一般人群主 动检测血糖来检出患者。 2、糖尿病诊断 糖尿病的诊断标准（《中国糖尿病防治指南》 2004 年版）： (1) 糖尿病症状 +任意时间血浆葡萄糖水平≥ 11.1mmol/L 或 (2) 空腹血浆葡萄糖 (FPG)水平≥ 7.0mmol/L 或 (3)OGTT 中 2 小时血糖水平≥ 11.1mmol/L 3、糖调节受损诊断 (1) 空腹血糖受损 (IFG) ：空腹静脉血糖≥ 5.6mmol/L ～＜ 7.0mmol/L (2) 糖耐量减低 (IGT) ：OGT