CRRT的基础和临床PPT参考幻灯片.ppt

1500kcal/d ，葡萄糖的丢失量取决于超滤液量， CVVH ，无糖的置换液每小时1L的话，丢失36g/24小时。 透析的滤液中氨基酸的浓度0.25g/L，所以CVVH滤液量，丢失可达10-15g/d。 小分子蛋白，多肽类激素（胰岛素、儿茶酚胺） 水溶性维生素如：vit C, vit B1在CRRT治疗中被部分清除；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除；因为微量元素有较高的蛋白结合率，CRRT对它们的清除可忽略不计。 内容 相关概念及原理 发展概况 常用的治疗模式 特点 CRRT处方的主要元素 CRRT的治疗决策 监测和并发症 重症患者CRRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。 1.建立血管通路 Slide * 床旁血滤机：血泵、置换液泵、超滤泵、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。 2.血泵应用 Slide * 3.血液滤过器 滤过膜的滤过性能接近肾小球基底膜 滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确 （通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤 器内容积较小（40-60ml） Slide * Vriese ASD， JASN 1999；10：846 15例脓毒血症病人，AN69膜CVVH 说明： 2hr内清除作用明显，2hr 后清除作用减弱； 6hr后无清除作用，浓度逐渐升高； 12hr 更换滤器， 治疗24小时后没见到明显的毒素浓度降低。 3.血液滤过器 * 4.置换液 概念：滤过液中溶质的浓度几乎与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需保证补充和细胞外液相似的液体，称置换液。 电解质应接近血浆成分 无成品，需自行配置 Slide * 4.置换液 我科CVVH置换液配方 0.9%氯化钠注射液 3000ml 注射用水 1000ml 5%葡萄糖注射液 80ml 10%氯化钾注射液 13ml 葡萄糖酸钙注射液 26ml 硫酸镁注射液 2.6ml Slide * 5.抗凝 应用抗凝剂的CRRT，不建议常规应用生理盐水间断冲洗管路。 高出血风险患者CRRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子 钙浓度。 高出血风险患者的CRRT建议局部抗凝，如无局部抗凝条件可采 用非抗凝策略。 Slide * 5.抗凝 无活动性出血且基线凝血指标基本正常患者可采用普通肝素全身抗凝，并依据APTT或ACT调整剂量 ，25～30 IU/kg静注，然后以5～10 IU/（kg·h）； 肝素局部抗凝，一般以1000～1666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg :100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s；低分子肝素； 低分子肝素抗凝：抗Ⅹa活性0.25-0.35IU/ml； 4%柠檬酸钠溶液局部抗凝 ：钙离子中和，离子钙浓度保持在0.25 ～0.4mmol/L。 Slide * 5.液体平衡的原理 每小时计算液体平衡 平衡=同期入量（置换液量+静脉输液量+口服量）-同期出量 （同期超滤液量+尿量+引流量+其他液体丢失量） 平衡量由治疗目的和患者的循环情况调整 Slide * 内容 相关概念及原理 发展概况 常用的治疗模式 特点 CRRT处方的主要元素 CRRT的治疗决策 监测和并发症 1.是重症患者并发肾功能损害； 2.是非肾脏疾病或肾功损害的重症状态。（主要用于器官功能不全支持、稳定内环境、免疫调节等） 治疗时机、模式和剂量 CRRT的治疗决策 * CRRT的治疗决策 非梗阻性少尿(UO<200mL/12h)、无尿(UO<50mL/12h)、重度代谢性酸中毒(pH<7.1)、氮质血症(BUN>30mmol/L)、药物应用过量且可被透析清除、高钾血症(K+>6.5mmol/L)或血钾迅速升高、怀疑与尿毒症有关的心内膜炎、脑病、神经系统病变或肌病、严重的钠离子紊乱(血Na+>160mmol/L或<115mmol/L)、临床上对利尿剂无反应的水肿(尤其是肺水肿)、无法控制的高热(直肠温>39.5℃ )、病理性凝血障碍需要大量血制品。 符合上述标准中任何1项，即可开始CRRT，而符合2项时必须开始CRRT。 定义早期CRRT的指标：尿量、BUN、Cr和时间 急性肾功能衰竭 * CRRT的治疗决策 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行