冠心病临床病例讨论ppt课件[文字可编辑].ppt

入院时门诊心电图 31 患者入院立即给以尿激酶 150 万 u 溶栓治疗，等待溶 栓治疗时患者心电图出现以下改变，并且出现血压 下降 Ⅲ 度 房 室 传 导 阻 滞 32 溶栓治疗的同时立即行临时起搏器植入术。术后心 电图如下： 33 患者溶栓治疗后胸痛明显缓解，房室传导恢复，复 查心电图如下： 34 提问： 1 、该患者目前诊断什么？ 2 、溶栓治疗的适应症及禁忌症有哪些？ 3 、该患者还应该采取的治疗措施有那些？ 4 、该患者最可能发生的病变血管为那一支？ 35 ? 该患者目前诊断： 冠心病 急性下壁心肌梗死 Ⅲ度房室传导阻滞 心功能 2 级 2 型糖尿病 ■ 溶栓治疗的适应症如下： 患者应明确诊断为 STEMI ，并符合下列情况： ①两个或两个以上相邻导联 ST 段抬高 ( 肢导 ≥ 0.1mv ，胸导 ≥ 0.2mv) 或病史提示 AMI 伴左束支传导阻滞，起病时间 12h ，患者年龄 75 岁； ② ST 段显著抬高，年龄虽 75 岁，经慎重权衡利弊仍可考虑； ③ STEMI ，发病时间已达 12 ～ 24h ，但如仍有进行性缺血性胸痛 ，广泛 ST 段抬高者也可考虑。 非 ST 段抬高心肌梗死及不稳定心绞痛，溶栓治疗不但 无益，可能有害。 36 溶栓治疗的禁忌症如下： 1. 既往发生过出血性脑卒中， 6 个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管 事件； 2. 中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形； 3. 近期（ 2 — 4 周）有活动性内脏出血； 4. 未排除主动脉夹层； 5. 入院时严重且未控制的高血压（ 180/110mmHg ）或慢性严重高 血压病史； 6. 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向； 7. 近期（ 2-4 周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时 间（＞ 10 分钟）的心肺复苏； 8. 近期（＜ 3 周）外科大手术； 9. 近期（＜ 2 周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术； 37 溶栓治疗成功的表现 ? 溶栓治疗开始后 60 ～ 90 min 内 ST 段抬高至少降低 50 ％（新指南推荐 90 min 进行临床评价）。 ? 患者在溶栓治疗后 2 h 内胸痛症状明显缓解，但症状 不典型的患者很难判断。 ? 心肌损伤标志物的峰值前移，血清心肌型肌酸激酶同 工酶酶峰提前到发病 12 ～ 18 h 内，肌钙蛋白峰值提前 到 12 h 内。 ? 溶栓治疗后 2 ～ 3 h 内出现再灌注心律失常，如加速 性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消 失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦 房阻滞伴有或不伴有低血压。 38 其他治疗措施如下： 1 、镇痛、镇静治疗（吗啡等） 2 、调脂、稳定斑块：阿托伐他汀片 40mg 1/ 晚 3 、抗血小板治疗：拜阿司匹林片 0.1g 1/ 日氯吡格 雷片 150mg 1/ 日 ，抗凝治疗：依诺肝素 4000u 皮下注射 Q12h 4 、改善心肌供血、降低心肌耗氧量：曲美他嗪片 20mg 3/ 日 5 、扩容治疗 : 羟乙基淀粉静脉输注 6 、维持血压：多巴胺静脉泵人，血压稳定后停用。 39 病情稳定后行冠脉造影检查，明确为右冠中段严重 狭窄，行冠脉 PCI 治疗。 40 总结： 1 、 下壁心肌梗死容易合并缓慢型心律失常，多 数下壁心肌梗死患者发病后心率不快，负性心 率药物要慎用。 41 下壁多为右冠状动脉 供血，右冠状动脉发 出窦房结支及房室结 支，如果右冠中段闭 塞，房室结动脉缺血， 可导致房室结传导阻 滞，如果右冠开口闭 塞累计窦房结动脉可 以导致严重的窦性停 搏，下壁缺血时多兴 奋迷走神经，可以出 现恶心、呕吐等消化 道症状，迷走神经兴 奋也可以导致缓慢型 心律失常。 42 ? 总结： 2 、下壁心肌梗死患者多数左心功能正常，肺 部淤血表现较轻，而下壁心肌梗死导致的迷走 神经兴奋及患者发生的出汗、恶心、呕吐等症 状可以导致血容量的明显不足，容易合并低血 压。所以在下壁心肌梗死中补液、扩容治疗很 重要，一旦补液、扩容治疗仍不能维持血压， 需要及时用多巴胺等血管活性药物。 43 冠心病临床病例讨论 1 病例一 ? 患者，男性， 56 岁； ? 主诉：因“反复劳力性胸闷 2 年”入院； ? 现