医疗质量管理和持续改进实施方案报告书.pdf

word专业整理 附件 一 主要专业部门医疗质量管理与持续改进（315分） （一）非手术科室医疗质量管理与持续改进（25分） 考核内容 分值 检查方法要点 判定结果 （1）实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗 1、抽查10份运行病历，检查患者评估制度的执行情况（如：住院患 1份病历无诊疗计划或无执行患者评估制度 计划，并进行定期评估，根椐患者病情变化和评估结 2分 者评估、危重病人评估、出院前评估等）及适宜于患者的诊疗方案（计 扣0.5分。 果调整诊疗方案。 划）提供依据和支持。诊疗计划是否及时、具体、可行。 （2）加强运行病历监控与管理，落实核心制度和规范 2、抽查10份运行病历，按《广东省病历书写规范》要求重点检查医 核心制度 1项不落实扣1分。甲级病历每低 要求，提高诊疗质量，保障治疗安全、及时、有效、 5分 疗质量和患者安全的核心制度的落实情况，甲级病历≥90％、无丙级 ≤1%，扣1分至扣完为止，发现1份丙级病 经济。 病历。 历全扣分。 （3）落实三级医师负责制。 2分 3、抽查患者的诊疗方案是否落实三级医师责任制情况。 无落实三级医师责任制扣1分。 4、抽查10份住院病历，按《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方 临床用药，尤其抗菌药无实行分级管理规定 （4）规范治疗，合理用物，严格执行《抗菌药物临床 管理办法》检查临床用药,尤其抗菌药是否按＂非限制使用＂“限制 5分 扣2分，发现不合理用药1项扣1分至扣完 应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 使用”和“特殊使用”分级管理规定。是否符合因病施治、合理用药、 为止。无开展用药不良反应监测扣2分。 合理治疗。有无开展用药不良反应监测。 （5）有危重病人抢救制度，规范三级医师报告和职责， 无危重病人抢救流程、三级医师报告制度和 5分 5、查看危重病人抢救流程、三级医师报告制度和职责及抽查 10份住 提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制 职责缺一项扣 1分。发现漏报1例医院感染 院病历了解有否医院感染病例瞒报和漏报。 度，不瞒报和漏报。 病例扣1分。 （6）按手术诊疗管理有创诊疗操作。 1分 6、抽查有创诊疗操作记录是否按手术诊疗管理要求。 有创诊疗操作记录不全或不按要求扣 1分。 7、重点检查六项单病种：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区 无开展单病种质量监控管理扣5分，质量管 （7）开展单病种质量监控管理。 5分 获得性肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术