基层医疗机构医院感染管理系统工作督导检查实用标准与评分研究细则.pdfVIP

实用标准文档 基层医疗机构医院感染管理工作督导检查标准与评分细则（ 2016.02 制订） 被考核医院 时间： 评价人： 实得分： 分 考核项目 考核标准 判定方法 扣分原因 得分 值 一、医院感 1、床位 100 张以上的医疗机构成立医院感染管理委员会和独立扥医院感染管理部门， 100 张以下有 无组织扣 3 分，一项做不到 组 染管理的组 分管医院感染管理工作的部门 扣 0.5 分 织 织建设 2、医院感染委员会成员符合《医院感染管理办法》要求 管 3、医院感染委员会建立例会制度，主任委员参加会议 理 10 4、定期研究、协调解决本院医院感染管理工作的具体问题（ 2 次/ 年） （20 分） 5、核查医院正式文件 6、落实医院感染管理目标责任制，与科室签订目标责任书。 7、有医院感染管理专（兼）职人员，经省级以上医院感染管理专业岗位培训，持证上岗 8、每个临床科室成立科室医院感染管理小组，履行小组职责。 二、医院感 1、每个医院有符合本院具体实际的规章制度，至少有“医院感染管理制度” 、“消毒隔离制度”、“手 缺一项制度扣 0.5 分，无计 染管理的规 卫生制度”、“医院感染暴发报告及处置制度” 、“医院感染监测与报告制度” 、“职业防护制度”、“医疗 划及评价扣 0.5 分 章制度及工 5 废物管理制度” 、“医院感染管理知识培训制度” 、“一次性医疗卫生用品和消毒药械管理制度” 。各重 作计划 点科室和重点部门有自己的管理制度。并及时修订完善 2、医院感染管理工作有年度工作计划，依据计划开展各项工作，有实施、有评价。 三、医院感 1 、有全院各级各类人员医院感染管理知识的培训计划。 无计划扣 1 分，一项不详实 染知识培训 5 2、根据专业特点，分期、分批进行培训（有讲义、课件） ，有考核及记录 扣 0.5 分，一人回答不正确 3、随机提问医、护、技及工勤人员相关知识掌握情况。 扣 1 分。 基 一、布局流 1、布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标 一项不符合要求扣 0.5 分 础 程 2 识清楚，通风良好。 措 2、治疗室、换药室、处置室布局合理，分区明确 . 施 二、医院感 5 1 、医务人员应当参照《医院感染诊断标准（试行） 》（卫医发〔2001 〕2 号），掌握医院感染诊断标 未正确诊断扣 1 分，一例未 （55 分） 染监测 准。对发生的医院感染诊断正确。 及时上报扣 0.5 分，发生医 文案大全 实用标准文档 2 、制定并执行医院感染病例报告制度，发现疑似或确诊医院感染病例，主管医师应在 24 小时内上 院感染暴发未报不得分。 报医院感染管理主管部门。 （随机抽查病例， 查看医院感染病例上报情况