2016年最新葡萄胎诊断与治疗标准流程.docx

葡萄胎 （ 2016 年版） 一、葡萄胎临床标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为葡萄胎，需要行葡萄胎清宫术。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南 — 妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 症状：停经史、不规则阴道流血； 体征：子宫常大于孕周，质软； 辅助检查：超声检查，血β -HCG。 （三）进入路径标准。 第一诊断符合 ICD-10 ： O01.900 葡萄胎的疾病编码； 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （四）标准住院日。 ≤ 6 天 （五）住院期间的检查项目。 必需的检查项目（ 1）血常规、血型； 2）尿常规； 3）大便常规 4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）； 5）凝血功能； 6）感染性疾病筛查 ( 如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒 ) ； 7）心电图； 8）胸部 X 光片； 9）超声检查； 10）阴道清洁度检查； 11）血β -HCG定量。 根据患者病情进行的检查项目 胸部 CT、头颅 CT、腹部平片、腹部 B 超、甲状腺功能 （六）治疗方案的选择。 急诊或择期行葡萄胎清宫术。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 根据《抗菌药物临床应用指导原则（ 2015 年版）》（国 卫办医发〔 2015〕43 号）执行，并根据患者的病情决定抗菌 药物的选择和使用时间。 （八）手术日。 麻醉方式：基础麻醉。 术中用药：缩宫素 术中输血：视术中情况定。 病理：术后石蜡病理检查，流式细胞倍体分析，免疫组化染色。 （九）术后恢复。 必须复查的项目：血常规、 B 超、β -HCG 术后用药： 根据情况补液、 补充电解质、 护胃等治疗。 抗生素使用： 根据《抗菌药物临床应用指导原则 （ 2015 年版）》（国卫办医发〔 2015〕43 号）执行，并根据患者的 病情决定抗菌药物的选择和使用时间。 （十）出院标准。 患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.B 超提示宫腔内无残留。 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症。（十一）变异及原因分析。 因化验检验异常需要复查，导致术前及术后住院时间延 长； 有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗；因手术并发症需要进一步治疗； 术后病理提示为恶性，需要转入相应的路径进行治疗。 二、葡萄胎临床表单 适用对象：第一诊断葡萄胎（ ICD-10 ： O01.900）行葡萄胎清宫术。 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 标准住院日 天 时间 住院第１天 住院第 __2_天（手术日） 术前 术后 □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 手术标本常规送石 □ 完成病历书写 □ 完成术前准备 蜡组织病理学检查 □ 开检查单 □ 完成上级医师查房记录 □ 术者完成手术记录 □ 上级医生查房 等病历书写 □ 术者或一助完成术 □ 完成术前准备与术前评估 □ 向患者及家属交代病 后病程记录 诊 □ 完成必要的相关科室会诊 情、围手术期注意事项 □ 上级医师查房 疗 □ 完成术前小结、 术前讨论、上 □ 向患者及家属交代 工 级医师查房记录等病历书写 病情及术后注意事 作 □ 向患者及家属交代病情、 围手 项 术期注意事项 □ 签署手术知情同意书、 自费用 品协议书、输血同意书 □ 确定手术日期 长期医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱 ： □ 妇科常规护理 □ 妇科常规护理 □ 妇科术后常规护理 □ 二级护理 □ 二级护理 □ 一级护理 □ 自动体位 □ 自动体位 □ 术后饮食 □ 普通饮食 □ 禁食禁水 □ 保留导尿、会阴擦 □ 患者既往用药 临时医嘱： 洗 重 临时医嘱： □ 酌情补液 临时医嘱： 点 □ 血、尿、便常规 □ 抗菌药物 □ 补液，维持水电平 医 □ 肝肾功能、电解质、血糖、凝 □ 术前辅助用药 衡 嘱 血功能、血型、感染性疾病筛 □ 酌情使用止吐药物 查、血β -HCG、甲状腺功能（必 □ 酌情使用促宫缩药 要时） 物 □ 盆腔超声、胸片、心电图 □ 其他特殊医嘱 □ 必要时行腹部超声，盆腔 CT 或 MRI，胸部 CT、头颅 CT 心、肺功能测定（必要时） □ 入院宣教 □ 术前抗菌药物准备 □ 观察患者病情变化 护理 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 术后心理与生活护 工作 □ 入院护理评估 理 变异 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 __3__天 住院第 _4-6_ 天 住院第 _4-6_ 天 （手术后第 1 天） （术后第 2-4 天） （术后第