头痛地鉴别诊断.pdf

1．头部的痛敏结构包括：①头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜；②头颈部的血管和 肌肉；③颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支；④三叉、舌咽、迷 走神经及其神经节和颈 2～3 神经。小脑幕上部由三叉神经支配， 该区域病变主要引起面部、 额部、瓢部及顶前部疼痛；小脑幕下部 (颅后凹 ) 由舌咽、迷走神经和颈 2～3 神经支配，该 区域病变主要引起枕部、 耳后及耳咽部的疼痛。 脑组织本身无感觉神经分布， 大多数硬脑膜、 较脑膜、脑室管膜、 脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨没有或很少有感觉神经纤维分 布，对疼痛不敏感。 如果头部的痛敏结构受到刺激、 压迫、 牵张或高级神经话动障碍都可引起疼痛； 头颈部 肌肉持续性收缩，颅内外动脉扩张、 收缩或移位， 脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等 均为头痛的常见原因。 2．头痛的分类①根据发病的缓急可分为急性头痛 (病程在 2 周内 )、亚急性头痛 (病程在 3 个月内 )和慢性头痛 (病程大于 3 个月 ) ；急性起病的第一次剧烈头痛多为器质性病变，尤须 提高警惕， 进一步查明病因； ②根据头痛的严重程度可分为轻度头痛、 中度头痛和重度头痛； ③根据病因可分为原发性头痛 (如偏头痛、 丛集性头痛、 紧张性头痛等 )和继发性头痛 (如因外 伤、感染、肿瘤等所致的头痛 ) 。 国际头痛协会 (1988)将头痛分为偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛和慢性发作性偏头痛 等 13 类，每类头痛均有明确的诊断标准，已在临床广泛采用。 3．头痛的诊断应遵循以下原则：①详细询问患者的头痛家族史、平素的心境和睡眠 情况；②头痛发病的急缓，发作的时间、性质、部位、缓解及加重的因素；③先兆症状及伴 发症状等； ④详细进行体格检查， 并根据个体情况选择合适的辅助检查， 如颅脑 CT 或 MRI 检查、腰椎穿刺脑脊液检查等。 偏头痛 【诊断】偏头痛的诊断可依据国际头痛协会 (1988) 的诊断标准 1．无先兆的 (普通型 )偏头痛诊断标准： (1) 符合下述 2～4 项，发作至少 5 次以上。 (2)如果不治疗，每次发作持续 4 ～72 小时。 (3)具有以下特征，至少 2 项：①单侧性；②搏动性；③活动被强烈抑制，甚至不敢 活动；④活动后头痛加重。 (4)发作期间有下列之一：①恶心和呕吐；②畏光和畏声。 (5)无其他已知的类似疾病：①病史和躯体的其他方面正常；②无其他已知类似疾病。 2．有先兆的 (典型 )偏头痛 (1)符合下述 2 项，发作至少 2 次。 (2)具有以下特征， 至少 3 项：①有局限性脑皮质或 (和 )脑干功能障碍的一个或一个以 上的先兆症状； ②至少有一个先兆症状， 逐渐发展，持续 4 分钟以上； 或有相继发生的两个 或两个以上的症状；③先兆症状持续时问 <60 分钟；④先兆症状与头痛发作间无间歇期。 (3)具有以下特征，一项以上：①病史和体格检查不提示有器质性疾病证据；②病史 和体格检查提示有某种器质性疾病可能性， 但经相关的实验室检查已排除； ③虽然有某种器 质性疾病，但偏头痛的初次发作与该疾病无密切关系。 特殊类型的偏头痛 (1) 眼肌麻痹型偏头痛：多有无先兆性偏头痛病史，反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹， 动服神经最常受累， 部分病例同时累及滑车和外展神经， 出现服球运动障碍， 可持续数小时 至数周不等。多次发作后瘫痪可能持久不愈。应注意排除颅内动脉