国家地方医保目录及大病医保简介讲解.ppt

国家、地方医保目录及大病医保简介 介绍人：庄园 时 间： 2016 年 7 月 6 日 2019/6/8 2 我国基本医疗保障制度 ? 城镇职工、城镇居民、新农合 以城镇职工医保（即“城镇职工基本医疗保险制度”）、新农合（即“新型农村 合作医疗”）、城镇居民医保（即“城镇居民基本医疗保险”）为主体，城乡医 疗救助为兜底，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充的全民基本医 保制度框架。 ? 医保目录 包括适用于城镇职工和城镇居民的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药 品目录》 , 针对农民的《新型农村合作医疗保险药品目录》。 ? 新农合和城镇居民医保的报销药品目录一样吗？ 答：不一样。 农合可报销的药品在总的药品数量方面，相对要比医保的少很多。 毕竟农合每年只是交几十块钱，和医保每年交的钱是没法比的。但具体到某一种 药品上，有可能农合给报销，而医保却不给报。 城镇职工、城镇居民、新农合 ? 管理部门 城镇职工、城镇居民归人力资源与社会保障部门管理； 新农合归卫生部管理。 ? 城乡统筹 2016 年 6 月国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要 求各地整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的 城乡居民基本医疗保险制。 目前，全国已有天津、上海、浙江、山东、广东、重庆、青海、宁夏 8 个省份 和新疆生产建设兵团以及部分市、县实现了城乡居民基本医保制度的整合。例 如南京市、苏州、泰州、南通市、青岛市等。 2019/6/8 3 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 ? 目录由甲类名录和乙类名录两部分组成。 ? 甲类药品 , 各省自治区、直辖市不再进行调整。 ? 乙类药品 , 各省自治区、直辖市可按规定进行调整后 , 再由所辖统筹地区 执行使用。 ? 2009 版医保目录，西药和中成药品种共 2151 个，西药部分共有药品 1164 个，其中甲类 349 个，乙类 791 个，另有 20 个仅限工伤保险用药， 4 个仅限生育保险用药。 ? 附件一 2009 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 .doc ? 附件二 人社部对国家基本医疗保险目录的调整 .docx 2019/6/8 4 2019/6/8 5 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 ? 国家医保目录按例 4-5 年调整一次，基本遵循“有进有出”原则，国家 版目录制订出来后，各省在此基础上调整，甲类药品不变，乙类药品 调入与调出的数量总和控制在国家版目录乙类药品总数的 15% 以内， （ 2009 版限定在 243 个以内）。 ? 新一轮的国家医保目录作大的调整需要时间，国家鼓励地方根据实际 和疾病谱的变化先行先试，各省在过去的 2014 年里一些地方不同程度 上开展了部分医保品种的调整。 ? 附件三 江苏省医保目录 2010 （西药） .xls ? 附件四 江苏省医保目录 2010 （中药） .xls ? 制定主要程序： 第一，根据《国家基本药物》、全国公费医疗报销范围，参考省（区、市）公 费医疗报销药品目录，确定药品目录的备选药品名单，不需要药品生产经营企 业申报。 第二，药品备选名单交专家咨询小组，确定药品的分类，保证药品目录分类的 科学性。咨询专家只对备选药品进行分类，不对备选药品的品种进行调整。 第三，药品备选名单，按照药品类别分别交各专业类别的遴选专家投票。 遴选专家从经省级劳动保障部门推荐的专家中随机抽取产生，这些专家中既有 来自大医院的著名专家，也有来自基层医疗机构的专家。每类药品都要各省和 各层次的专家参与投票。 第四，根据专家投票的统计结果，形成药品目录初稿，交专家咨询小组进行论 证和领导小组评审后，由人社部发布。 2019/6/8 6 《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》 重特大疾病保障机制 / 谈判机制 ? 20 1 0 年和 20 1 1 年我国年度医药卫生体制改革主要工作安排文件均 提出开展“重大疾病 医疗保障试 点”，分别提出“探索开展重特 大 疾病 救助办法”和“探索开展特重大疾病救助试点”。 ? 与 基本医疗保障 体系主要采取提高医 疗费 用最高支付限额来稳步提 升保障水平的方式不同，重特大疾病保障机制或者立足于基本医疗保 障体系，针对特定病种提高保障水平，或者建立补充性的大病保险， 针对高额医疗费用进行二次报销，通过大幅提升医疗保障体系的保障 水平，试图真正解决人民群众因病致贫、因病返贫的问