2011韦格纳肉芽肿病诊断和诊疗指南.docx

韦格纳肉芽肿病诊断和治疗指南 中华医学会风湿病学分会 概述 韦格纳肉芽肿病 (Wegener’sgranulomatosis ，WG)是一种坏死性肉 芽肿性血管炎，目前病因不明。病变累及小动脉、静脉及毛细血管， 偶尔累及大动脉， 其病理以血管壁的炎症为特征， 主要侵犯上、下呼 吸道和肾脏，通常从鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症开始， 逐 渐进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。 临床常表现为鼻和副鼻 窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、耳、皮肤， 亦可侵及心脏、神经系统等。无肾脏受累者被称为局限性 WG。该病男性略多于女性，发病年龄在 5-9l 岁，40～50 岁是本病的高发年龄。国外资料该病发病率 3-6 ／10 万人，我国发病情况尚无统计资料。 临床表现 WG临床表现多样，可累及多系统。典型的 WG有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。 2.1 一般症状：可以起病缓慢， 也可表现为快速进展性发病。 病初症 状包括发热、疲劳、抑郁、纳差、体质量下降、关节痛、盗汗、尿色 改变和虚弱，其中发热最常见。 2.2 上呼吸道症状： 大部分患者以上呼吸道病变为首发症状。 通常表 现是持续性流涕， 而且不断加重。 流涕可来源于鼻窦的分泌， 并导致 上呼吸道的阻塞和疼痛。 伴有鼻黏膜溃疡和结痂， 鼻出血，涎液中带 血丝。鼻窦炎可以较轻，严重者鼻中隔穿孔，鼻骨破坏，出现鞍鼻。 咽鼓管的阻塞能引发中耳炎， 导致听力丧失， 而后者常是患者的第一 主诉。部分患者可因声门下狭窄出现声音嘶哑及呼吸喘鸣。 2.3 下呼吸道症状：肺部受累是 WG基本特征之一，约 50％的患者在 起病时即有肺部表现， 80％以上的患者将在整个病程中出现肺部病 变。胸闷、气短、咳嗽、咯血以及胸膜炎是最常见的症状。大量肺泡 性出血较少见，但一旦出现，则可发生呼吸困难和呼吸衰竭。有约 1/3 的患者肺部影像学检查有肺内阴影，可缺乏临床症状。查体可有 叩浊、呼吸音减低以及湿啰音等体征。 因为支气管内膜受累以及瘢痕 形成， 55％以上的患者在肺功能检测时可出现阻塞性通气功能障碍， 另有 30％～ 40％的患者可出现限制性通气功能障碍以及弥散功能障 碍。 2.4 肾脏损害：大部分病例有肾脏病变，出现蛋白尿、红、白细胞及 管型尿，严重者伴有高血压和肾病综合征，最终可导致肾功能衰竭 . 是 WG的重要死因之一。无肾脏受累者称为局限型 WG，应警惕部分患 者在起病时无肾脏病变，但随病情进展可逐渐发展至肾小球肾炎。 2.5 眼受累：眼受累的最高比例可至 50％以上，其中约 15％的患者 为首发症状。 WG可累及眼的任何结构，表现为眼球突出、视神经及 眼肌损伤、结膜炎、角膜溃疡、表层巩膜炎、 虹膜炎、视网膜血管炎、 视力障碍等。 2.6 皮肤黏膜：多数患者有皮肤黏膜损伤， 表现为下肢可触及的紫癜、 多形红斑、斑疹、瘀点 ( 斑) 、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及 浅表皮肤糜烂等。其中皮肤紫癜最为常见。 2.7 神经系统：很少有 WG患者以神经系统病变为首发症状，但仍有 1/3 的患者在病程中出现神经系统病变。以外周神经病变最常见，多发性单神经炎是主要的病变类型， 临床表现为对称性的末梢神经病变。肌电图以及神经传导检查有助于外周神经病变的诊断。 2.8 关节病变：关节病变在 WG中较为常见，约 30％的患者发病时有 关节病变。全部病程中可有约 70％的患者关节受累。多数表现为关 节疼痛以及肌痛， l/3 的患者可出现对称性、非对称性以及游走性关 节炎 ( 可为单关节、寡关节或多关节的肿胀和疼痛 ) 。 2.9 其他： WG也可累及心脏而出现心包炎、心肌炎。胃肠道受累时 可出现腹痛、腹泻及出血；尸检时可发现脾脏受损 ( 包括坏死、血管 炎以及肉芽肿形成 ) 。泌尿生殖系统 ( 不包括肾脏 ) ，如膀胱炎、睾丸 炎、附睾炎等受累较少见。 诊断要点 WG 早期诊断至关重要。无症状患者可通过血清学检查抗中性粒细 胞胞质抗体 (ANCA)以及鼻窦和肺脏的 CT扫描辅助诊断。上呼吸道、 支气管内膜及肾脏活检是诊断的重要依据， 病理显示肺小血管壁有中 性粒细胞及单个核细胞浸润，可见巨细胞、多形核巨细胞肉芽肿，可 破坏肺组织，形成空洞。肾病理为局灶性、节段性、新月体性坏死性 肾小球肾炎，免疫荧光检测无或很少免疫球蛋白及补体沉积。 当诊断 困难时，有必要进行胸腔镜或开胸活检以提供诊断的病理依据。 目前 WG的诊断标准采用 1990 年美国风湿病学会 (ACR)分类标准，见表 l 。 符合 2 条或 2 条以上时可诊断为 WG，诊断的敏感性和特异性分别为 88.2 ％和 92.O％。 WG 在临床上常被误诊，为了能早期诊断，对有以下情况者应反复 进行活组织检查： 不明原因的发热伴