房颤伴左房血栓及动脉栓塞的诊断与处理.ppt

房颤伴左房血栓及动脉栓塞的 诊断与处理 马长生 首都医科大学附属北京安贞医院 见 于 一 例 二 尖 瓣 狭 窄 患 者 左 房 巨 大 血 栓 左心房血栓的抗凝治疗 Cheng TO.Percutaneous Balloon Valvuloplasty,1992,p280 经胸超声诊断左房血栓 ? Arch Inst Cardiol Mex. 1982;52(6):501-5 ? 风湿性二尖瓣疾病准备手术患者 70 例， 24 例术 中证实左房血栓 ? 经胸超声诊断左房血栓 – 假阴性 30 ％，敏感性 70 ％ – 假阳性 14 ％，特异性 86 ％ – 左房血栓与心房大小无关 经食道超声诊断左房血栓 ? 敏感性： 99 ％ ? 特异性： 99 ％ ? 准确性 : 95% 抗凝治疗使血栓溶解 ? 123 例准备行转复治疗的房颤患者行 TEE ， 11 例检出左房血栓（ 9 ％） ? 平均华发林抗凝治疗 4 周后 ? 9 例血栓消失（ 81.8 ％） ? 174 例左房血栓患者 ? 华法林抗凝治疗 48 ± 18 天后， 80.1% 的患 者 TEE 检查左房血栓溶解 ? Further anticoagulation resulted in limited additional benefit. 抗凝治疗使血栓溶解 Am Heart J 2000;140:150-6 结果 ? 31 例合并左心房血栓的患者 ? 小剂量华发林（ 2mg/d ） ? 左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访 ? 体积最大者 3 ｃｍ× 4 ｃｍ× 6 ｃｍ，最小者 1 ｃ ｍ× 1 ｃｍ× 0.5 ｃｍ ? 3 例失访， 28 例随访到血栓消失 ? 血栓消失的时间在 2 ～ 12 个月之间， 85.7% 血栓 消失的时间 ６个月 脑栓塞后抗凝治疗 ? 在栓塞事件发生后 2 周内，再次发生血栓 栓塞的几率为 10~20% ? 有很多患者由缺血性脑卒中转为脑出血 脑卒中后血栓栓塞预防 — ACCP 7 ? 有明确促血栓形成危险因素者，首选口 服抗凝药，次选阿司匹林 (Grade 2C). ? 房颤患者 ? 近期有中风或 TIA 发作，建议长期抗凝 治疗 [Grade 1A]. ? 有抗凝治疗禁忌症者，推荐阿司匹林 (Grade 1A). ? 多中心、随机双盲双对照临床试验 ? 比较 LMWH 和 Aspirin 对房颤急性缺血性脑卒中 早期再栓塞的预防及脑出血的作用 ? 入选 449 例房颤伴急性脑栓塞患者 ? LMWH 组应用法安明 100IU/Kg 皮下注射， 2 次 / 天； Aspirin 组口服 160mg/ 天 ? 在栓塞事件发生后及早开始治疗，持续 14 天 脑栓塞后抗凝治疗－ HAEST 研究 Lancet 2000; 355: 1205 – 10 脑栓塞后抗凝治疗－ HAEST 研究 8.5% 2.7% 9.4% 7.5% 1.8% 7.1% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 再次脑栓塞 有症状的脑出血 死亡 LMWH 阿司匹林 Lancet 2000; 355: 1205 – 10 周围血管栓塞 ? 约 2/3 栓塞在下肢血管 – 半数阻塞在髂骨段，另外一半阻塞在腘动脉 和胫动脉 ? 上肢占周围血栓栓塞事件的 15 ％ ? 肾动脉加内脏血管占 15 ％ ? 大多数患者需要早期手术 ? 应用 Fogarty 球囊导管取出血栓安全有效 ? ACCP7 推荐立即用 UFH 全身抗凝治疗，预防血栓 延展 ? 拉栓术患者也要应用 UFH 抗凝治疗，继以华发 林，预防再次栓塞 ? 血栓栓塞持续时间 14 天，在溶栓的过程展肌 肉坏死或缺血性神经损害发生危险性低时，可 考虑动脉内溶栓治疗 ( Grade 2B ). 周围血管栓塞 血栓栓塞事件－重在预防！ 非瓣膜性房颤脑卒中的发病率 0 2 4 6 8 10 年 卒 中 率 % 60岁 60-70岁 71-80岁 80岁 低危人群 高危人群 ? 胡大一等 全国 18 家医院病例对照研究，我国 房颤脑卒中的患病率为 24.8% ? 马长生等 北京地区非瓣膜病房颤脑卒中回顾 性前瞻研究，年缺血性脑卒中发生率为 5.3% 房颤患者在一 生中发生中风 的几率为 35% ！ 华法林的作用 危险降低比例 % 100 50 0