影像诊断报告的写作技巧课件.ppt

? 男， 33 岁，右侧眼 球外伤，视力减退 ? 复查患者，或者术后或者，应该与老片比较。对 于临床医师关心的病灶，在大小密度变化、病灶 形态学变化、对比增强前后的变化进行描述 ? 术后或者，注意局部有无复发，邻近脏器有无手 术、疾病相关的异常情况 ? 可能的话，要结合多次检查，回答临床和或者的 关切，避免 CT 建议 MRI ， MRI 建议 CT ，或者与原 来的报告一模一样 影像诊断报告 检查方法 MR 上腹部平扫加增强 多方位、多序列扫描；增强（ 4 期） 影像学表现 原 MRCP 显示左肝囊性水信号灶。一周后经上腹部 CT 检查发现囊性灶周边出现小 囊并疑为肝脓肿，随即行上腹部 MRI 检查。 本次 MR 平扫：左内叶可见大小约为 2.0cm × 2.8cm × 2.6cm 囊性灶， T1WI 低、 T2WI 高信号，可见“环征”，轴位图腔内显示有液 - 液平，大囊内侧可见多个小 囊 ； DWI 显示囊内容物（液 - 液平之下份）明显弥散受限。余无异常。 多期增强扫描：动脉期可见囊性病变周围肝组织呈片状早期异常强化（提示为 病变邻近肝实质炎性变），囊性病变呈多房性强化，内容物无强化。 影像学意见： 左肝局灶性病变，符合肝脓肿 ? 有时，发现前次描述或诊断不正确，应该 婉转说明：经与×× - ××片比较及图像的 对比，根据病灶的变化，诊断××病可能 。 Case 1 ? 患者，女， 62 岁，于 2014 年 3 月 31 日出现右上 腹疼痛，既往有慢性胆囊炎，胆囊结石及糖尿 病病史。 ? 临床检查： Murphy ， s 征（＋），全身皮肤、 黏膜无黄染，浅表淋巴结不大。腹部平软，无 肠型、无压痛及反跳痛。 ? 胃镜检查：慢性浅表性胃炎，活动期；十二指 肠球部及降部正常。 ? 实验室检查： CA199 ： 297.2u/nl( 正常值： 0- 39) 。血糖：空腹 12.3mmol/L ，餐后 12.0mmol/L 。余指标在正常范围。 如何描述 初步印象？ ? 同年 5 月 18 日，患者突发恶心、呕吐、腹胀 及下腹部阵发性疼痛再次入院。临床检查 ：腹部平软，可见肠型，肠蠕动波亢进。 无腹膜刺激症状与体征。 征象分析？ 如何描述，报告措词 3 日后行 CT 检查： 对于血管性病变，如动脉瘤、血管 狭窄、斑块大小等等要具体量化 冠脉 CTA ? 冠脉 : 方法表述 ? 1 、起源、走行、终止 ? 2 、斑块 ( 钙化、非钙化、混合性 ) 、狭窄（ 范围：局限、节段、弥漫。程度：轻、中 、重、闭） ? 3 、心肌密度 ? 4 、房室大小、其它大血管 ? 5 、肺部情况 ? 有伪影的措词处理 ? 例如：头颅 CT 运动伪影 ? 冠脉 CTA 高心率图像伪影 ? MR 图像伪影（搏动、化学位移 ...... ） 注意男女性别 ? 套用模板，一定要注意性别，千万不要闹 出男的长子宫，女的长前列腺的笑话 ? 描述与结论有矛盾 ? 报告写完后，要认真审读报告内容和结论，对于 结论与内容不符的地方要认真修改 ? 例如：结论有胆囊炎，胆囊结石，而描述内容为 胆囊正常等等 ? 术语描述要准确：结节、肿块、片状影等 等 ? 密度与信号不要混为一谈 ? 术语应用要贴近临床： MR 避免使用长 T1 长 T2 信号，而要使用 T1 低信号， T2 高信号等 等 ? 体现分析的过程 ? 描述的过程，就是诊断、分析的过程，要 观察的内容都要写在报告上，包括阴性结 果，对于提高水平、与病理结果对照、临 床医师的诊断思路都有很大影响。 ? 如肾脏肿块，你写了未见明显脂肪组织， 测量 CT 值最小是 -10HU 医学影像学结论 ? 包括以下 5 种情况 ? （ 1 ）正常或未见异常； ? （ 2 ）病变肯定，性质肯定； ? （ 3 ）病变肯定，性质不肯定 ? （ 4 ）可疑病变 ? （ 5 ）需要补充检查，如补加增强扫描或辅加做 MRI 其它序列检查等等． 影像诊断报告的 写作技巧 马鞍山市人民医院影像科 影像诊断报告书写的意义 ? 一份诊断报告便可看出书写者的综合素质。其工 作态度、责任心、文学素养、专业基础、观察能 力、经验、理论和思维方法，从报告中可一览无 遗。报告书无疑是书写者个人形象的缩影及其价 值体现。 ? 从法律角度看，它是法律举证不容改动的历史医 疗文件。 ? 是影像质控的重要内容。 报告完美，是我们的追求 ? 形式：要符合质控要