心脏病人剖宫产风险评估与麻醉管理课件.ppt

31 A. 维持充足的血容量 B. 避免心动过速 C. 避免加重肺循环高压 麻醉管理 32 瓣膜 / 先天性心脏病围术期麻醉 管理的原则 A. 避免加重已经异常的容量和 / 或压力负荷 B. 利用和保护机体的各种代偿机制，尽量维持有效 的前向心输出量 C. 尽可能减少并发症的发生 33 心肌病围术期麻醉管理的原则 ? 维持有效起搏点 ? 保证一定的心排量 ? 备好异常心率处理方案 ? 维护氧供需平衡 34 缺血性心脏病围术期麻醉管理的原则 ? 了解心脏供血实情 ? 维持氧供需平衡 ? 确保氧供，减少氧耗 ? 备好提供心肌氧供方案 35 ? 原则：心功能状态及产科情况 术前控制 心室 率、最大限度维持有效心排量； 术中：维持循环稳定、满足脏器氧供 术毕：结合产科分娩后的生理病理特点进行调整与 处理； 关键 ：围术期急性心衰、肺水肿、低氧血症、胎儿 窒息、、、、、 多学科协助 ：麻醉、产科、心脏、新生儿科医师共 同配合 麻醉方法与选择 36 麻醉方法的选择 ? 首选连续硬膜外麻醉 (L1-2) ? 硬膜外麻醉的益处： (1) 有效控制术中室率 (2) 降低左心室后负荷增加 CO ，降低 LAP, 减轻肺淤血，改善氧合 (3) 避免全身麻醉对心肌的抑制 (4) 用于术后镇痛 , 降低术后心衰危险 37 麻醉方法与选择 ? 690 例妊娠合并心脏病， 482 例阴道分娩， 8 例临产 时或产后发生心衰导致死亡，剖宫产 205 例无死亡 ? 首推连续硬膜外麻醉 ? 优点 ： 镇痛效果好 肌肉松弛 不影响子宫胎盘的血流量 不加重心脏前后负荷：扩张部分内脏及下肢血管，使 回心血量减少，避免心衰 38 首推连续硬膜外麻醉 缺点 ： 端坐呼吸体位 全身水肿超体重－穿刺成功率低 妊娠特点致麻醉平面难以控制 血压与氧合掌控 操作过程病情变化 坐位优于侧卧位 39 麻醉方法与选择－全身麻醉 ? 静脉麻醉 ：先天性心脏病，尤其不能采用 吸入麻醉病人，如心脏功能差和肺血流少 的发绀型先天性心脏病病人 ? 常用的药物有瑞芬太尼、舒芬太尼、氯胺 酮、吗啡、依托咪酯 ? 吸入麻醉： 抑制心肌，降低心排出量，使 心室排空能力受限。心功能差或疾病严重 的病人，不应使用吸入麻醉麻醉诱导 ? 肌松药：一般不透过胎盘，考虑起效、持 续时间及代谢、肝肾功能、低蛋白血症、 贫血等因素 40 全身麻醉的步骤 1. 诱导前 1h 口服抗酸药，西咪替丁 2. 产妇左侧倾斜 30 ° 3. 诱导前充分给氧（流量大于 6L/min ） 4. 手术各项准备措施（如消毒、铺巾）准备好之后 才开始麻醉诱导，以尽量减少胎儿暴露于全麻药 下的时间 5. 静脉麻醉诱导 ( 丙泊酚 , 维库溴铵 ) 最好不要用 麻醉 性镇痛药 6. 避免过度通气 7. 胎儿取出后，立即加深麻醉，追加阿片类镇痛药 吸入麻醉药浓度仍维持低浓度，以免影响宫缩 41 妊娠合并急性左心衰竭病人的麻醉 ? 左心衰竭的原因：风湿性心脏瓣膜疾病、扩张性 心肌病、先天性心脏病等 ? 麻醉方式的选择需要考虑三方面 ： 1. 手术目的是为了产出胎儿还是终止妊娠，以及 胎儿是否足月 2. 选择全身麻醉是否对胎儿有影响，是否对孕妇 的心功能有抑制作用 3. 有无硬膜外麻醉禁忌症，若选择硬膜外麻醉， 能否减轻病人心衰症状 42 心衰患者低血压处理 ? 如术前容量控制导致麻醉后出现低血压，可据 CVP 及 PAWP 适当补液 ? 如硬膜外麻醉： ? 局麻药中加入适当血管活性药物 ? 术中应持续面罩吸氧，并准备插管 ? 静脉持续小剂量输注血管活性药，支持心肌收缩 力；滴定苯肾上腺素直至血压达到理想水平 ? MS 等腹部沙袋、下肢止血带 43 术中管理－稳定血液动力学 ? 避免有下列作用的药物 引起心动过速 增加肺血管阻力 降低前负荷 抑制心肌收缩力 ? 积极治疗心动过速，无论是窦性还是房颤 尽量维持窦性心律 ? 术中做好新生儿抢救准备 1 心脏病人剖宫产风险评估与麻醉管理 山东