颈椎病序贯五法治疗.pptxVIP

颈椎病的序贯五法治疗 山东大学临床医学院山东省立医院 250021宋文阁 傅志俭 颈椎病的定义颈椎病的命名颈椎病的治疗颈椎病的序贯疗法 注射疗法 针刀疗法 手法矫治 器具疗法 药物疗法一、注射疗法(一)镇痛液注射 根据颈椎病的不同类型，将镇痛液分别注入硬膜外腔侧隐窝、关节突关节囊、钩椎关节、项韧带、棘间韧带、黄韧带以及病变的项部肌肉筋膜处。对伴有自主神经功能紊乱症状者，加用星状神经节阻滞。 颈椎病硬膜外腔注药 有效 颈肩上肢痛传统进路 经棘突间穿刺→ 硬膜囊后间隙病变椎间盘 硬膜囊前间隙 神经根炎 侧隐窝 扩散作用 增加药量侧隐窝进路 小关节内缘穿刺置管→硬膜囊 前间隙或/和侧隐窝 (二)胶原酶注射方 法1、侧隐窝穿刺进路的确定 根据尸体解剖标本、CT及MR测量： 颈椎管横径较小 为23~25mm 硬膜囊横径较大 为17~20mm 因此欲行侧隐窝穿刺，若穿刺针穿越 侧隐窝，则有可能伤及硬膜囊或神经根袖方 法 这种解剖特点决定较安全的方法是将穿刺针穿透侧隐窝的后壁（黄韧带），经针内置管法将导管置入侧隐窝并达侧隐窝前壁或硬膜囊前间隙（椎间盘突出处）。 颈椎椎板向外直接延续转变成上下关节突，无椎板外切迹，关节面呈前上后下位，关节间隙窄，故行侧隐窝穿刺只有小关节内缘一条进路。方 法2、 进路的设计及穿刺方法(1)、小关节内缘间距的测量 X线片显示CT、MR 关节柱内缘 钩状突外缘 小关节内缘间距 测量结果为23~25mm (C5-7水平) 平均24mm方 法 (2)、确定进针点 选择病变间隙的下1~2个间隙为穿刺间隙，构成该穿刺间隙的下位棘突为穿刺水平。旁开距离为测得的该小关节内缘间距除以2，再减去2mm。 如 ： C5-6间盘左后突出 穿刺间隙 选C6-7或C7-T1间隙 测量C6-7小关节内缘间距为24mm 进针点C7棘突向左旁开10mm（24÷2－2）方 法(3)、穿刺置管方法 16G硬膜外穿刺针经进针点垂直进针达C7左侧椎板，稍退针，改朝头端45~60°角进针，使穿刺针勺状面背侧紧贴椎板及其上缘滑入小关节内缘，遇到阻力为黄韧带，退出针芯，接装有生理盐水的注射器，边加压边进针。一旦阻力消失，有落空感，为突破黄韧带进入侧隐窝。回抽无血无液，注液气无阻力，则可向头端置管100mm，再退管，留管20~30mm（平C5-6水平），稳妥固定。方 法(4)、注药试验 注入含氟美松的0.8%利多卡因2ml，观察20min，颈项部及患侧上肢疼痛消失，并有温热、麻木感。测阻滞神经根分布区域痛觉及触觉减退，肌力稍减弱，但不影响指间关节及腕关节的运动，说明导管顶端恰好位于病变神经根处而无误入蛛网膜下腔及硬膜下腔征象。方 法3、临床应用及CT验证 选择症状、体征及影像学相一致、诊断明确、多种非手术治疗无效的颈椎病病人45例（其中根型颈椎病12例，颈根混合型颈椎病28例，脊髓型颈椎病3例，交感型颈椎病2例）。穿刺置管成功并经注射局麻药试验无误后，注射胶原蛋白酶1200u/2ml，住院观察疗效和不良反应。 88例不置管同上。方 法 其中10例病人在置管成功注药试验无误后，缓慢（1ml/min）注射50倍稀释的欧乃派克2ml。开始注射0.2ml时，CT扫描观察导管位置。注射结束后，观察造影剂的分布情况。导管断端位于侧隐窝 导管沿小关节内缘 进入侧隐窝结 果 早期45例穿刺置管及以后88例细针穿刺不置管病例全部顺利成功。溶盘注药后无一例出现不良反应。10~15天后，疼痛消除率60%，疼痛缓解率100%，所有病人的麻木酸胀感均有不同程度减轻。3例脊髓型颈椎病病人的肌张力恢复接近正常，下肢病理反射减弱，2例交感型颈椎病病人的头昏、脑胀、失眠及胸闷症状减轻，心率降至正常。结 果 10例病人CT造影显示导管位置全部沿小关节内缘进入侧隐窝。造影剂分布：2例在硬膜囊前间隙; 5例在硬膜囊前间隙及侧隐窝; 3例在患侧侧隐窝。 造影剂分布在: 硬膜囊前间隙 侧隐窝及硬膜囊前间隙 侧 隐 窝 操作要领与体会 颈椎间盘向后突出，可压迫硬膜囊和脊髓，表现为脊髓型颈椎病，颈椎间盘突向侧后方，可压迫神经根，引起神经根充血、水肿、渗出。另外，间盘突出时释放的化学物质可直接刺激神经根引起化学性神经炎，表现为严重的根性神经痛。 操作要领与体会 将药物注射到硬膜囊后间隙亦可使药物扩散到病变侧隐窝或硬膜囊前间隙，但因病变处的炎性粘连，通透性差，药液扩散至病变侧隐窝的量远小于正常侧隐窝