反流性食管炎(GERD)人群患病情况上海预调查问卷.pdfVIP

上海预调查 A pilot survey in general population, Shanghai Q0001 调查点代码: 1 Surveyed site number: Q0002 调查对象编号: Respondent ID: Q0003 是初次调查还是再次调查？ 1.初次 2.再次 Is this the initial or retest interview? 1.Initial 2. Retest Q0003a 如果是再次调查，请指明两次调查间的间隔天数：(天) If retest interview, indicate number of days between initial and retest: (Days) Q0004 调查员编号 Interviewer ID Q0005 调查员姓名 ______________2 Interviewer name Q0006 调查完成日期(年/月/ 日) / / Date of finish(Year/Month/Day) Q0007 调查结果： 1.完成 2.部分完成 3.失访 Final result 1. Finished 2. Part finished 3. Missing Q0008 督导员审核日期(年/月/ 日) / / Date of audit(Year/Month/Day) 督导员签字 ______________ Signature of Supervisor AstraZeneca RD Mlndal 第二军医大学卫生统计学教研室 2005.10 1 每个空格处填写一个数字 2 请用大写英文字母填写 上海预调查 A pilot survey in general population, Shanghai) 知情同意书 Consent Form 尊敬的参与者： 您好。 您已被随机地选为本次研究的调查对象，我们将对您作有关调查。本次研究是阿斯利康 国际药业公司与第二军医大学卫生统计学教研室联合开展的一项预调查研究，由专业人员进 行调查。您所提供的信息仅用于了解影响您健康的一些问题，整个调查约需30 分钟。 您提供的信息不会泄漏给任何人，只用于研究目的。您的姓名、地址和其他个人信息将 从调查表中删去，仅用代码与您的姓名和您的回答相联系，单从调查表不能认出是您本人。 调查组在必要时可能会再次与您联系。 您的参与是自愿的，并且可以在调查过程中退出。您可以拒绝回答调查问卷中的任何一 个问题。 在调查过程中，如果您有任何问题，可直接问调查员或直接与第二军医大学卫生统计学 教研室的督导员联系。 签字表示您已了解您在本次调查中需要做的事情并愿意参加本次调查。