儿童白血病(先天性心脏病)患儿筛查登记汇总表.doc

附件1： 儿童白血病（先天性心脏病）患儿筛查登记汇总表 序号 患儿姓名 性别 出生年月 家庭住址 联系电话 监护人姓名 监护人身份证号 筛查员姓名： 联系电话： 备注：家庭住址请填写户籍证明（户口簿、身份证）上的。 附件2： 既往诊断或高度怀疑为白血病、先天性心脏病患儿梳理登记汇总表 （供医疗机构登记专用） 医疗机构名称： 联系电话： 序号 患儿姓名 性别 出生年月 家庭住址 联系电话 咨询病种 监护人姓名 监护人身份证号 备注：1、家庭住址请填写户籍证明（户口簿、身份证）上的；2、每周一次向当地协调办上报；3、仅对既往诊断或高度怀疑的患儿进行登记。 附件3： 江西省儿童白血病、先天性心脏病免费救治试点工作信息统计表 单 位 当日新增筛查疑似患儿人数（例） 当日新增确诊人数（例） 当日新增治疗人数 （例） 累计筛查疑似患儿人数（例） 累积确诊患儿人数（例） 累计住院治疗人数（例） 白血病 先心病 白血病 先心病 白血病 先心病 白血病 先心病 白血病 先心病 白血病 先心病 注：以上统计数据截止时间为 月 日。 附件4： 市（县、区）救治协调办公室 月份工作完成情况表 工作内容 完成情况 人员培训 培训时间： 培训人数： 累计培训人数： 宣传报道 当月新增发表 篇，其中市、县级媒体 篇、省级媒体 篇、中央级媒体 篇，共累计发表 篇。累计发放宣传单 张，悬挂横幅 条。 督导检查 时间： 下派批次： 督导组人数： 经费核报 白血病当月核报金额 元，累计核报 元，其中新农合资金 元，医保资金 元，医疗补助资金 元，财政性资金 元。 先天性心脏病当月核报金额 元，累计核报 元，其中新农合资金 元，医保资金 元，医疗补助资金 元，财政性资金 元。 其他重大工作 附件5： 市（县、区）救治工作启动情况一览表 项目内容 工作情况 1、是否召开儿童白血病、先天性心脏病免费救治试点工作启动会议？ 是□ 否□ 召开时间： 2、是否制定下发具体工作方案？ 是□ 否□ 下发时间： 3、是否举办筛查人员培训班？ 是□ 否□ 培训日期： 参加人数： 4、是否成立救治协调办公室（请注明人员组成和联系电话、电子信箱）？ 是□ 否□ 主题词：儿童两病 信息管理 通知 吉安市卫生局办公室 2010年9月7日印发 共印23份