病历书写中应用红笔的有关规定.docVIP

病历书写中应用红笔的有关规定 1、上级医师修改病历用红墨水笔加双横线，并在签名的右下角注明修改日期。 2、入院诊断、修正诊断用红墨水笔书写。 3、需要取消医嘱时，应使用红墨水笔在医嘱内容第二字后重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏用红墨水笔注明取消日期时间，并签名。 4、书写上级医师查房记录时，应在记录日期时间后用红墨水笔或印章注明是哪一级医师查房。 5、特殊诊疗记录（胸穿、骨穿等），首先注明书写记录日期和时间，在同行随后位置用红墨水笔标明特殊诊疗项目名称。 6、病程录中的“术前小结”，需在记录日期时间后，在同行随后位置用红墨水笔标明“术前小结” 7、、术后病程记录在记录日期时间后，在同行随后位置用红墨水笔标明“术后病程记录”。 8、凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线书写，不另起一页；重整医嘱时应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”，并在日期时间栏内写明当天日期时间。 9、凡药物过敏者，应在病历首页中用红笔注明过敏药物的名称。 10、抢救无效死亡的，其最后一次抢救记录用红墨水笔书写。死亡记录另立专页，用红墨水笔书写，并在横行正中位置标明“死亡记录”。病历中另立专页记录死亡讨论，“死亡讨论”四个字用红墨水笔书写，位置居中，讨论内容用蓝黑墨水笔书写。死亡病历的首页用红墨水笔书写。 11、异常的辅助检查报告单。 12、护理记录中部分内容。（由护理部负责解释）