骨科6个病种临床路径2.踝关节骨折临床路径.doc

踝关节骨折临床路径 （征求意见稿） 一、踝关节骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为踝关节骨折（ICD10：S82.882） （二）诊断依据： 根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（北京市卫生局编著，中国协和医科大学出版社2002年7月第1版） 病史：外伤史。 体检有明确体征：患侧踝关节肿胀、疼痛、活动受限。 踝关节X片：踝关节骨折。 （三）选择治疗方案的依据： 根据《临床医疗护理常规外科诊疗常规》（北京市卫生局编著，中国协和医科大学出版社2002年7月第1版） 闭合复位失败，不稳定骨折； 无严重的内科并发症； 术前生活质量及活动水平较好； （四）标准住院日为 8-21 天 （五）进入路径标准： 1.第一诊断必须符合踝关节骨折（ICD10：S82.882）疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.单纯闭合性踝关节骨折。 4.除外病理性骨折。 5.需要进行手术治疗。 （六）术前准备 3-7 天所必须的检查项目： 血、尿常规； 血生化； 凝血功能； 感染性疾病筛查（HbsAg、抗HCV、抗HIV、TPHA）; 胸片、心电图; 踝关节正侧位X片; 有内科疾病者及时请相关科室会诊。 （七）选择用药： 抗生素二代头孢、青霉素类、克林霉素类、氨基甙类或喹诺酮类，预防性用药时间为 0-3 天。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （八）手术日为入院第 3-7 天 麻醉方式：坐骨神经阻滞麻醉/椎管内麻醉/全麻 手术内固定物：接骨板、螺钉 术中用药：麻醉常规用药、切皮前30min使用抗生素、术后镇痛泵 输血：无 （九）术后住院恢复5-14 天必须复查的检查项目 血常规； 踝关节正侧位片。 （十）术后用药： 抗生素二代头孢、青霉素类、克林霉素类、氨基甙类或喹诺酮类，用药时间 3-7 天 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。 （十一）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 体温正常，常规化验指标无异常； 伤口愈合好：引流管拔除、伤口无感染、无皮瓣坏死； 术后X片证实复位固定满意； 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十二）有无变异及原因分析： 围手术期并发症：术前深静脉血栓形成、术后伤口感染等，造成住院日延长和费用增加。 内科合并症：老年患者常合并内科疾病，如：脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，骨折手术可能导致基础疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。 植入耗材的选择：由于骨折类型不同，或由于患者的要求，使用不同的植入物，导致住院费用存在差异。 二、踝关节骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断：踝关节骨折（ICD：S82.882） 拟行 切开复位内固定术（ICD：79.36009-79.36012） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 8-15天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3-7天（术前日） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 完善术前检查 临时患肢石膏固定 上级医师查房 继续完成术前化验检查 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备 完成上级医师查房记录等病历书写 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时） 麻醉医师查房，与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 重 要 医 嘱 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢石膏固定、患肢抬高 消肿治疗（必要时） 临时医嘱： 血尿便常规检查、凝血功能(含D-Dimer)、感染性疾病筛查、生化、胸片、心电图 踝关节正侧位片 踝关节三维CT检查、踝关节MRI（视患者情况而定） 长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢石膏固定 患肢抬高 消肿治疗（必要时） 既往内科基础疾病用药 临时医嘱： 根据会诊科室要求开检查和化验单 镇痛等对症处理 长期医嘱：同前 临时医嘱： 术前医嘱： 准备明日在◎坐骨神经阻滞麻醉◎椎管内麻醉◎全麻下行切开复位内固定术 术前禁食水 术前用抗生素皮试 术晨留置导尿管 术区备皮 术前灌肠 其它特殊医嘱 主要护理 工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设备等 入院护理评估 观察患肢末梢血运感觉 观察患者病情变化 心理和生活护理 做好