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个人健康体检表 姓 名 性 别 出生日期 近 期 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 二寸免冠 正面半身 出生地 民族 婚否 彩色照片 既往病史 裸眼视力 医师意见： 矫正视力 左 右 眼 眼 疾 色 觉 签名： 听 力 医师意见： 耳 鼻 耳 疾 左 右 喉 鼻及鼻窦 签名： 内 呼吸 次/ 分 脉搏 次/ 分 血压 / mmHg 医师意见： 发育及营养 心肺功能 肝、脾、双肾 科 腹部查体 签名 多普勒 医师签名： 心电图 医师签名： 辅助 检查 肝肾功能 医师签名： 结果 乙肝两对半 医师签名： 血常规 血型 医师签名： 结果： （请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果） ① 健康或正常 ②一般或较弱 ③有慢性病 体 ④ 传染病传染期 ⑤精神病发病期 ⑥身体残疾 检 说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示： 1、 心血管病 2 、脑血管病 3 、慢性呼吸系统病 结 4 、慢性消化系统病 5 、慢性肾炎 6 、结核病 果 7 、神经或精神疾病 8 、糖尿病 9 、其他： 医师签名： 体检日期： 年 月 日 可编辑 word, 供参考版！ 【此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，本文档可自 行编辑和修改内容，感谢您的支持！ 】