丁翠敏-肿瘤相关静脉血栓栓塞典型案例分析.ppt

病例特点: 1、患者男性，64岁，体重=60Kg 2、主因间断气短、头晕1周入院 3、查体：心、肺、腹未见明显异常，四肢活动自如，无神经定位体征，双下肢指凹性水肿，以右侧为著 病例特点: 4、18年前行“膀胱癌切除术”， 17年前因“肾积水”行“左肾切除”， “抑郁”病史4年，坚持口服抗抑郁药物 否认其他病史 5、辅助检查：头颅CT未见明显异常 入院后 患者入院3天后，仍诉气短 大便后站起时出现双眼发黑，晕厥跌倒于地，神清，气短较前加重 T:36.4℃ P:100次/分 R:25次/分 Bp:100/67mmHg 辅助检查 双下肢静脉超声：右侧股浅静脉、腘静脉、胫后静脉、小腿肌间静脉、左侧股静脉中上段可见不均质回声充填，考虑血栓。 BNP检查：4737pg/ml 便常规：潜血阳性，红细胞密布 （外科会诊，考虑内痔） 尿常规：潜血1+，红细胞散在 治疗方案： 溶栓 or 抗凝？ 溶栓有风险 决定需谨慎 诊治经过： 1、抗凝：低分子肝素 5000iu Q12 2、抗感染、化痰 3、同时嘱患者床上活动，严禁下床，避免揉捏下肢 经上述处理，患者生命体征平稳 Bp:100-105/60-67mmHg SaO2: 93-95%(吸氧后） 1周后复查胸部CT（2013-7-2） 诊治经过： 患者给予抗凝后出现血小板一过性下降。 分析 患者下地后突发喘憋加重，血压、血氧下降，出现呼吸、心跳骤停，结合患者肺血栓栓塞及下肢深静脉血栓病史 考虑为再发性肺血栓栓塞（高危） 溶栓并发症 抢 救 扩容：给予羟乙基淀粉500ml静点，复方氯化钠500ml静点，去白悬浮红细胞2单位 补充凝血因子：血浆200ml、冷沉淀12单位 保护胃黏膜:洁维乐胃管内注入，生长抑素持续泵点，埃索美拉唑8mg/h泵点 止血：胃管注入凝血酶冻干粉2000单位 维生素K1 患者生命体征平稳 但是 体征平稳后复查 合并肝损伤、肾功能不全 胸部CT（2013-7-10）： 治疗 建议行胃镜检查，家属商议后拒绝 建议下腔静脉滤器，家属商议后拒绝 于2013-7-11给予低分子肝素抗凝，2013-7-15加入华法林，4天后复查凝血功能INR 2.6 复查胸部CT（2013-7-20）。 胸部CT（2013-7-20）： 诊疗过程回顾： 思考： 1.溶栓的时机？第一次诊断肺栓塞时？ 2.肝素诱导的血小板减少？诊断？治疗？ 3.下腔静脉滤器的使用？ 胸部CT： 一点体会 1.诊断意识，尤其是肿瘤患者 2.积极预防(物理、抗凝) 住院放化疗期间、抗血管生成治疗、治疗间歇期 3.果断溶栓，高危的急性肺血栓栓塞 4.充分知情，自我保护 诊治经过： 凝血功能 凝血酶原 时间 国际标 准化比值 部分凝血 活酶时间 D-二聚体 入院时 13.6秒 1.25 27.10秒 5.80mg/L 溶栓中 23.5秒 2.17 80.10秒 10.90mg/L 溶栓后2小时 33.0秒 3.07 74.50秒 9.50mg/L 诊治经过 抢救中 至此心肺复苏成功，抢救成功！ 病情平稳 诊治经过： 但是 患者在溶栓2小时后，经口吸出大量血性物质，经气管插管吸出少量鲜红色血液，尿管引流出血性尿液,柏油样便。 心电监护：心率134次/分,呼吸40次/分 血压66/39mmHg，血氧饱和度99%(FiO2100%) 消化道 尿道 呼吸道 出 血 颅内出血？ 谷丙转氨酶146.0U/L， 谷草转氨酶222.0U/L， 肌酐121.2umol/L， 尿素氮6.1mmol/L 诊治经过： 谷丙转氨酶146.0U/L， 谷草转氨酶222.0U/L， 肌酐121.2umol/L， 尿素氮6.1mmol/L， 谷丙转氨酶102.0U/L， 谷草转氨酶116.0U/L， 肌酐118.0umol/L，尿素氮5.3mmol/L， 谷丙转氨酶50.0U/L 谷草转氨酶25.0U/L 肌酐80.9umol/L 7-5 7-6 7-9 溶栓治疗后 给予保肝、营养心肌、支持等对症治疗后，患者各项生化指标均恢复正常。 患者恢复良好于2