住院病历范本.docxVIP

双流县中医医院 首次病程记录 2016 年 01 月 07 日 08 时 10 分 患者王继华，女， 73 岁，农民，住院号 136751；于 2016 年 01 月 07 日 08 时 10 分因左侧 肢体乏力 10 余小时 门诊入院。 1、病史要点：患者老年女性，病程短，起病急； 10 余小时前患者无明显诱因出现左侧肢体 乏力，否认呕吐，否认口眼歪斜。为求诊治，遂来我院急诊就诊，在行头颅 CT 检查示：未 见明显异常。为进一步诊治，急诊以 左侧肢体乏力待诊：脑梗死？ 收入我科住院治疗。患 者有 10 余年高血压病史， 血压最高 220/？mmHg，平时服用吲达帕胺片 1 片/日， 辛伐他汀， 三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。有 5 年慢性胃炎病史，平素经常感上腹 部疼痛不适，伴嗳气、泛酸。 2、四诊情况：神志清楚，精神稍差，表情正常，面色晦暗，形体中等，平卧体位，查体合 作，言语清晰， 口角不偏， 无异常气味， 呼吸平稳， 深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。 3、查体： T：36.2℃， P:84 次/分,R:21 次/分,BP:152/85mmHg 。神志欠清楚，急性病容，颈 软，气管居中，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿鸣音，无胸膜摩擦音。心界不 大，心率 84 次/分，律齐 ，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，上腹部无压痛，无肌 紧张及反跳痛，肝脾未扪及，双下肢无水肿。专科检查：神志清楚，查体合作，双侧瞳孔等 大等圆约 0.25cm，对光反射灵敏，双耳听力正常，伸舌不偏，右上肢腱反射（ +），左上肢 腱反射（ +），左下肢腱反射（ +），右下肢腱反射（ +），右侧肢体肌力及肌张力正常，左侧 肢体肌力Ⅲ级。生理反射正常，病理征未引出。左侧肢体感觉减退。 4、辅助检查：随即指尖血糖： 11.0mmol/L 。心电图示：窦性心律，电轴不偏。入院前急诊 科（2016 年 1 月 6 日）头颅 CT 示：未见明显异常。 初步诊断及诊断依据： 中医诊断：中风，中经络（气虚血瘀证）辨病辨证依据：老年女性，起病急，病程短，以左 侧肢体乏力为主诉，舌质暗红，苔薄白，脉弦涩。中医辨病属 中风，中经络 范畴，辨证为 气虚血瘀证。其病机为患者年老肝肾亏虚，气血亏虚，气虚血行不畅故瘀血内生， 血虚而生 风，阻痹经络发为本病。舌质暗红，苔薄白，脉弦涩均为气虚血瘀之象。 西医诊断及诊断依据： 1、左侧肢体乏力待诊：脑梗死？诊断依据： 1）患者老年女性，病程 短，起病急；左侧肢体乏力 10 余小时，查体：右上肢腱反射（ +），左上肢腱反射（ +），左 下肢腱反射（ +），右下肢腱反射（ +），左侧肢体肌力Ⅲ级。生理反射正常，病理征未引出， 左侧肢体感觉减退。入院前急诊科（ 2016 年 1 月 6 日）头颅 CT 示：未见明显异常。 2、高 血压病 3 级极高危。依据：患者有 10 余年高血压病史，血压最高 220/？mmHg ，平时服用 吲达帕胺片 1 片/日，辛伐他汀，三七疏通片（具体不详）控制病情，血压控制不详。故诊 断。3、慢性胃炎活动期。依据：有 5 年慢性胃炎病史，平素经常感上腹部疼痛不适，伴嗳 气、泛酸。 中医鉴别诊断： 中风需与眩晕相鉴别，两病均可见行走不稳表现， 但眩晕头晕症状突出，头 颅 CT 未见明显改变。中风患者可见缺血性脑梗塞灶。该患者头颅 CT 可鉴别。 西医鉴别诊断： 脑出血需与脑梗死鉴别， 两者均可以肢体功能障碍为主要表现， 但脑梗塞头 颅 CT 为缺血性病灶，或无异常影像，随着疾病发展出现低密度影。而脑出血头颅 CT 为高 密度灶，该患者头颅 CT 见高密度出血灶，故可鉴别。入院前急诊科（ 2016 年 1 月 6 日）头 颅 CT 示：未见明显异常。 诊疗计划： 1、内科护理常规， I 级护理，低盐低脂饮食，病重，留陪伴，吸氧。 2、完善血常规、生化、大小便常规等相关检查。复查头颅 CT 以确定梗塞是否会进一步加 重。完善心脏彩超及颈部血管彩超检查。 3、予以耳针（选穴心、肺、内分泌）穴增强机体抵抗力治疗。 4、予以丹参川芎嗪 20ml ivgtt qd 活血化瘀，长春西汀 30mg ivgtt qd 扩血管治疗，天麻注射 液 0.6g ivgtt qd 平肝潜阳，洋托拉唑钠 42.3mg ivgtt qd 护胃，并予以氯吡格雷片 75mg qd 预 防血小板聚集。 5、中医调护：调畅情志，慎起居，防跌扑，忌劳累，安静休息。 签名：李玉莹，手签： _____________ 中医上级医师查房记录 2016 年 01 月 08 日 10 时 04 分 李玉莹主治医师查房记录 今日李玉莹主治医师查房， 经仔细询问病史及查体后， 病史无补充， 同意目前诊断及诊 断依据：中医诊断：中风，中经