压疮不良事件持续改进护理_培训教材.ppt

压疮不良事件持续改进 XXX病区 压疮不良事件持续改进 患者张某，男性78岁，白蛋白23.7克/升，低蛋白血症，患者喘息较重，心率波动在130~140次/分。 患者于事件发生前夜，长期处于左侧卧位。更换体位时，出现喘息加重，心率加快，鉴于上述情况，夜间未给予翻身。晨起交班时，仍然出现上述症状，为了稳定患者生命体征，上午未给予翻身。下午14时，翻身时，发现左耳唇2x1cm水泡，左髋部2x2cm压红。 给予左耳廓腾空悬高，左髋部使用压疮贴保护，给予使用气垫床，加强营养。之后好转出院，无纠纷。 案例描述 压疮不良事件持续改进 责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 该患者压疮评分11分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施； 责任护士对患者的动态评估不仔细。 原因分析 压疮不良事件持续改进 认真落实交接班内容； 强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮； 科内培训压疮预防和治疗的方法； 护士长、高级责任护士加强督察指导。 整改措施 压疮不良事件持续改进 1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。 2、认真落实交接班内容，制定危重患者床旁交接班流程。 3、 对危重患者及时评分，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定危重病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 措施执行 压疮不良事件持续改进 5、对于压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。 6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。 7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。 8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。 9、加强压疮管理小组与品管圈活动的结合，强化危重压疮管理能力。 措施执行 压疮不良事件持续改进 经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度； 实行危重患者床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强，责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等护理不良事件发生； 对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。 检查评价 压疮不良事件持续改进 危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不透气，造成皮肤皱褶容易破损，形成压疮。 上述问题还需要进一步分析原因、制订措施、有效实施与评价，不断改进。 持续改进 知识回顾Knowledge Review 祝您成功！