口腔颌面外科左颊癌药历.pdf

口腔颌面外科药历 ：××× 性别：× 年龄：×岁 住院号： ****** 籍贯：××省 民族：汉族 :********* 身高： cm 体重： kg 血型： 血压： mmHg 住院时间： 出院时间： 入院诊断：左颊癌 出院诊断：左颊癌 不良嗜好 （烟、酒、药 吸烟20余年， 15支/天；饮酒 20余年， 1-2两/天；无药物依赖 物依赖） 史。 主诉、现病史、既往病史、家族史 ： 主诉 ：左颊部肿物渐大伴疼痛 4月余。 现病史 ：患者大约半年前因左上下颌牙齿咬合不适，左颊部常有溃疡出现，可自愈。 4个月前发现左颊部又出现一小溃疡，未行任何特殊治疗，经久不愈，伴明显疼痛， 溃疡面渐增生，增长较快。 2015年3月9 日来我院就诊，行肿物切取活检，结果示 （21507#）左颊符合高 - 中分化鳞状细胞癌。 患者于 2015-03-21至2015-04-02在我院住 院治疗， 2015-03-31行紫杉醇单联化疗（总剂量 240mg，单次）。于 2015-04-22至 2015-04-27再次在我院住院治疗， 2015-04-24行紫杉醇单联化疗（总剂量 240mg，单 次）。现患者遵嘱返院进一步治疗，可见患者下唇偏左侧有一个约 0.2cm*0.2cm大小 黑色痣样物，口腔卫生较差， 36、37、38、45、46 、47缺失，左颊部近上唇口角区 见一增生物，表面溃疡，轻度糜烂，中央略呈火山口样，肿物边缘尚齐，大小约 1.5cm*2.0cm左右，触诊质中硬，基底较硬，表面无出血，按压疼痛明显。患者入院 以来，情绪食欲睡眠正常，二便正常，生活自理，体重无明显变化。 既往病史 ：平素体质尚好 ,无流行性腮腺炎、麻疹、猩红热，无肝炎、结核等传染病 史，否认有心脏病、糖尿病史。有高血压病史 8年，自行口服降压药物。 家族史 ：无慢性传染病及遗传性疾病，无相关疾病家族史。 既往用药史、过敏史、药物不良反应 ： 既往用药史 ：高血压治疗中患者曾服用厄贝沙坦片（具体剂量不详）多年，数月前 因血压控制效果不好，改为联合应用富马酸比索洛尔片（ qd，5mg）和氯沙坦钾氢氯 噻嗪片（ qd，50mg+12.5mg）。 过敏史 ：否认食物过敏史，否认药物过敏史。 药物不良反应 ：无 日常药物治疗日志 2015年05月13日 1、入院第一天 主诉 ：左颊部肿物渐大伴疼痛 4月余。 查体 ：T:36.2℃；HR:76次/ 分； R:20次/分； BP:129/77mmHg。 体格检查：患者营养一般，无畸形面容，神志清楚，查体合作。全身皮肤色泽正常，无 皮疹出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅形态正常，前卤闭合平坦。双侧瞳孔无 黄染，结膜无充血， 眼睑无水肿无下垂， 双侧瞳孔对等， 对光反射存在， 调节反射存在， 双侧眼球无凸出。鼻外形正常，鼻道通畅，鼻翼正常，无异常分泌物，各副鼻窦无明显 压痛。耳外形正常，外耳道无异常分泌物，听觉正常，乳突压痛无。颈部对称无抵抗， 气管居中，吞咽通畅，无双侧颈静脉怒，无甲状腺肿大，无包块。胸廓正常、对称。肺 呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，双肺叩诊正常，双肺未闻及明显干湿啰音。心界正常，心 率整齐，无各瓣膜听诊区病理性杂音。腹型平坦，无压痛反跳痛，未扪及包块，肠鸣音 正常。肝未扪及增大， 无压痛。脊柱无畸形， 四肢活动自如。 右踝皮肤见一约 10cm*7cm 棕褐色癣样改变，生理反射存在，病理反射未引出。 口外情况：双侧面部基本对称， 开口型及开口度正常， 双侧颞下颌关节区未及弹响及压 痛，双侧颌下腺不肿大，左颌下可扪及一略大淋巴结，活动，无疼痛，双侧颈部未触及 肿大淋巴结，下唇红唇偏左侧见一约