困难性腹腔镜胆囊切除术体会.ppt

困难性腹腔镜胆囊切除术体会 攸县中医院 易毅 1987 年 3 月，法国里昂的 philipe mouret 首次运用电视腹 腔镜胆囊切除成功 1990 年 8 月，香港召开的 12 届国际肝胆胰学术会上，美国 Befrci 的 LC 信息首次传入我国 1991 年 1 月，香港中文大学威尔士亲王医院的钟尚志医师 在广州作了首例 LC 表演 1991 年 2 月 19 日，我国云南曲靖第二人民医院的荀祖武医 师和他的同事于自行完成了我国第一例腹腔镜胆囊切除 手术 发展初级阶段，由于无经验，死亡率和并发症高于开腹 手术 手术创伤小 脏器功能干扰轻 病人痛苦小 住院时间短 切口美观 ? 随着腹腔镜胆囊切除术（ LC ）的日益普及，器械不断更新， 手术操作水平不断提高，其应用范围也得到了极大拓展， 许多过去认为相对禁忌症或禁忌症的困难性胆囊切除术得 以成功施行 LC 。 结石性胆囊炎急性发作期 慢性萎缩性结石性胆囊炎 继发性胆总管结石 有上腹部手术史 体态肥胖 腹外疝 1. 伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔 2. 胆石性急性胰腺炎。 3. 伴有急性胆管炎。 4. 原发性胆总管结石及肝内胆管结石。 5. 梗阻性黄疸。 6. 胆囊癌。 7. 胆囊隆起性病变疑为癌变。 8. 肝硬变门静脉高压症。 9. 中、后期妊娠。 10. 腹腔感染、腹膜炎。 11. 慢性萎缩性胆囊炎，胆囊 >4.5 × 1.5CM ，壁厚 >0.5CM （ B 型超声测量）。 12. 伴有出血性疾病、凝血功能障碍。 13. 重要器官功能不全，难耐受手术者。 14. 全身情况差，不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征者。 15. 膈疝。 ? 困难性 LC 尚无统一定义，泛指患者的病变给手术带来的困 难与危险。多指胆囊周围或胆囊三角区粘连致密，解剖困 难，胆囊颈部结石或胆囊化脓坏疽，胆囊萎缩，有上腹部 手术史等腹腔严重情况下实施 LC 。 ? 患者，男， 65 岁，因右上腹部疼痛 5 天入院。入院体温 39.2 ° C 脉搏 110 次 / 分，右上腹部饱满，右上腹部肌紧张， 压痛反跳痛明显。 ? 手术时机： 72 小时内 ? 钝锐结合 ? 顺行切除胆囊 ? 逆行切除胆囊 ? 顺逆结合法切除胆囊 ? 胆囊次全切除术 ? 解剖胆囊三角区时注意辨认右肝管、肝总管、胆总管、副 肝管、变异胆管、变异胆囊动脉 ? 重点：建立气腹 ? 最好距离原切口 5cm 以外建立气腹。 ? 一般用 “ 开放法 ” 直视下建立气腹，切口约 1.5cm ，逐层切开 腹壁各层至打开腹腔，此时伸入一手指沿切口周围腹壁钝 性分离一周，置入 Trocar 后，切口缝合一针固定 Trocar ，通 气建立气腹。 ? 置入腹腔镜观察腹腔内粘连情况，以决定第二孔位置。如 肝圆韧带周围粘连，则先穿刺右腋前线孔，用电钩或剪刀 贴近腹壁分离粘连带。如右上腹粘连，则先穿刺剑突下孔。 ? 胆囊完全为网膜、结肠及十二指肠所包裹时，一般先用吸 引器或分离钳向下方牵引 “ 撕开 ” 网膜等粘连组织，沿肝缘 逐步分离粘连并显露胆囊底部，然后用抓钳抓持胆囊底部 向上牵引（如胆囊张力高无法抓持则先穿刺胆囊减压）， 术者用吸引器或分离钳轻轻从胆囊表面向下方对抗牵引， “ 剥离 ” 粘连组织。若粘连带张力大，不易钝性分离，可紧 贴胆囊表面电切离断，直至显露胆囊颈部及胆囊三角。 ? 因脂肪肥厚肝总管及胆总管显示不清，应紧靠胆囊 颈部打开浆膜后用分离钳缓慢地将脂肪刮除、吸净， 将胆囊颈部剃成 “ 一休头 ” 后再处理。 ? 结石嵌顿于 Hartmann 袋内：沿结石下缘轻轻向胆囊挤压， 使结石松动并向胆囊推移。结石嵌顿较紧，挤压不能松动， 可用抓钳适当牵引胆囊颈部，直接解剖胆囊三角。胆囊管 短或无明显胆囊管时先切开胆囊颈部取出结石，或逆行剥 离胆囊至颈部，再切开取石。 ? 胆囊管结石：剪或切开结石所在胆囊管前壁，切口与结石 大小适当，小心自胆总管向胆囊管挤压取出结石，近端为 切开胆囊管处如超过 0.5cm ，可直接上钛夹，否则缝合。