人为因素和航空法规 第二版 第2章.ppt

第 2 章 人为因素基本理论及模型 2.1 人为因素基本定律 ? 墨菲定律 ? If there is a wrong way to do it, that is the way youll do it. 人们做某件事情，如果存在一种错误做法， 迟早会有人按照这种错误做法去做。 ? Anything that can go wrong will go wrong 如果事情可能出差错，它将来一定会出差 错。 ? 墨菲定律忠告人们：面对人类的自身缺陷，最好还是想得更周到、全面一 些，采取多种保险措施，防止偶然发生的人为失误导致灾难和损失。 ? If there are two or more ways to do something, and one of those ways can result in a catastrophe, then someone will do it. 如果有两种或更多种选择，其中一种将导致灾难，则必然有人会作出这种 选择。 第 2 章 人为因素基本理论及模型 ? 海恩法则 ? 一起重大事故背后，必然有 29 起 轻微事故和 300 起事故征候以及 1000 起事故隐患（又称为不安全 事件），这就是“海恩法则” , 又 可以形象地称为“差错冰山理 论”。 ? 启示： 要减少事故的发生，即减 少冰山露出水面的部分，需要缩 小冰山水面以下的体积，即减少 各类事故征侯和不安全事件的发 生。抓好不安全的事件的数据分 析和信息共享，吸取各方面 教训， 是预防事故的有效手段。事故只 是冰山一角，应该防微杜渐。 第 2 章 人为因素基本理论及模型 ? 事故链理论 ? 事故链——要防止事故的发 生，只要将导致事故链条上 的某一环节截断就可以了。 ? 事故的原因不是单一的，往 往涉及许多人 ? 所有案例都包含一系列人为 因素问题，形成了一条事故 链。 ? 如果在管理、维修和机组这些出差错的环节上，建立预防差错的有效 措施，使“链条”中的任一环节断开，这些事故征侯 / 事故就可能避免。 第 2 章 人为因素基本理论及模型 ? 圆盘漏洞理论 ? 哪个事故都逃不过人、机、 料、法、环这个“五行轮”。 ? “人”指的是所有的设备都 是由人来操作的，“机”是 机械设备，“料”是所用的 材料、燃料，“法”是生产 运行和维修的方法和必须遵 守的法则，“环”是环境。 ? 这五个因素穿在一根轴上，但又按照自己的规律在各自的圆盘上运行，每 个圆盘上都已经存在或者正在出现不同的漏洞。不安全因素就像一个不间 断的光源，当这束光源能够穿透所有五个圆盘时，事故就发生了。 不安全因素 人 机 料 法 环 第 2 章 人为因素基本理论及模型 2.2 差错的定义 2.2.1 人为差错 ? 所谓人为差错，是指人的行为的结果超出了可接受的界限。 ? 人为差错一般包含以下 5 种情况： ①未执行分配给他的职能； ②错误地执行了分配给他的职能； ③执行了未赋予的份外职能； ④按错误的程序或在错误的时间执行了职能； ⑤执行职能不全面。 ? 航空维修中的人为差错 是指人的行为的结果偏离了规定的目标，并产生了 不良影响，表现为一种由维修人员行为所导致的非意向性的航空器的缺陷 （有形的失效或损伤），这种缺陷后果轻重确定了维修差错的严重程度。 第 2 章 人为因素基本理论及模型 1. 人为差错性质 1 ）具有很大的个体差异 2 ）不同原因导致同一差错 3 ）同一差错会产生明显不同的后果 2. 人为差错的分类 1 ）可变的差错 vs. 固定的差错 2 ）可逆的差错 vs. 不可逆的差错 3 ）设计引发的差错 vs. 操作人员引发的差错 3. 人为差错的形式——失误、遗忘和错误 1 ）失误（ slips ）：失误是没有按照预定或者计划实施的行为，例如在抄写数字的 时候颠倒数字，或者把程序中的步骤弄乱等。 2 ）遗忘（ lapses ）：在工作中因信息追溯或回忆而产生的差错，如机械员给 3 个 螺栓中的 2 个磅完力矩后，被叫去干其它工作，回到原来的工作时，忘记了将 剩余的螺栓磅力矩，直接进行下一步骤。 3 ）错误（ mistake ）：错误是一种由于错误的计划或者意图所带来的特定类型的 差错，也就是说，人做了某些自认为是正确的事，而事实上这件事却是错误 的，例如在安装飞机风挡的时候，由于错误的判断，选择了错误的螺栓。 第 2 章 人为