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受限空间安全作业证 申请单位 申请人 作业证编号 受限空间所属单位 受限空间名称 作业内容 受限空间内原有介质名称 作业时间 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 作业单位负责人 监护人 作业人 涉及其他特殊作业 □1.存在有毒气体；□ 2.有可燃性气体；□ 3.氧含量不足；□ 4.动力电未拉断；□ 5.管道盲板隔断不到位； □6.受限空间清洗、置换不到位；□ 7.低温受冻或高温烫伤危险； 危害辨识 补充识别： 分析项目 有毒有害介质 可燃气体 氧含量 时间 部位 分析人 分析标准 分析 分析数据 序号 主要安全措施 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能 4 用通氧气或富氧空气的方法补充氧 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专 5 人监护 6 检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用 / 已采用）防爆工具 7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ） 11 作业涉及的安全风险及其他控制措施具体见附件： 作业安全风险分析和控制措施清单 申请单位意见 签字： 年 月 日 时 审批单位意见 签字： 年 月 日 时 完工验收 签字： 年 月 日 时 特殊作业安全风险分析和控制措施 工作环节： 受限空间作业 工作场所： 分析人员： 分析时间： 序号 风险分析 安全措施 选项√ 1 作业人员身体状况不好 体质较弱的人员不宜进入 2 作业人员不清楚现场危险 作业前进行安全教育 系统内存在危险品 进行置换、冲洗至分析（提前 30min ）合 3 格，涂刷具有挥发性溶剂的涂料时应连续