医疗质量管理与持续改进相关目标与质量考核标准(病理科).docxVIP

晴隆县人民医院 医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准 病理科质量管理相关目标及相关评价指标 （一）质量管理相关目标 病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。 建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。 病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。 提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。病理切片、蜡块保存符合规定。 环境保护及人员防护符合规定。 患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。 （二）相关评价指标 术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤ 30 分钟。 尸检率≥ 15％。 患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥ 90％。 （三）病理科质量考核标准 项目 质量考核内容及标准 评分方法 病理工作满足临床需要： 能开展活体组织病理检查与诊断、细胞学病理检查与诊 1. 检查工作记录和病理片，所列项目缺少 1个扣 5分； 功能建设 断、组织化学及免疫组织化学染色与诊断； 2. 每月由监审科到临床各科对医护人员及病人分别发放满意度调查表， 患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥ 90％。 满意度每下降 1%扣 5 分。 建立标本签收、核对制度；病理切片、蜡块、纸质档案（包括资料归档、借用和 1. 查签收和核对登记本，对不合格标本是否有拒收标准及登记并签字， 归还手续等）的管理制度； 一项制度不到位扣 10 分；相关登记本不规范扣 5 分； 制度建设 有借阅审批、借阅登记制度、有病理资料 ( 计算机管理 ) 的管理制度； 2. 查看切片、蜡块、档案管理情况；审批、登记、计算机管理等制度； 有各级医师和技师岗位职责； 看各级医师、技师职责是否履行， 1 种岗位职责未履行扣 10 分； 3. 由于制度未落实或职责未履行造成标本遗失或报告单遗失每次扣 50 分，由此引发医疗纠纷者按相关规定处罚。 建立科内质量管理组织与制度，制订包括试剂保管，仪器设备维护措施在内的质 1. 检查资料，无管理组织和制度缺一项扣 5 分； 1 件设备不能使用扣 10 量管理措施并严格遵照执行； 分； 制定并执行科内读片、上级医师复片及疑难病例讨论制度； 检查、维护、保养记录不完整扣 5 分； 质量管理 每季度抽检 1 次制片及诊断质量，并有室内质控评价总结； 2. 抽查 10 份病理报告单及讨论记录，发现没有开展科内读片、上级医 每半年至少召开一次临床医技联席会议，会后及时解决会议提出的问题。 师复片和和疑难病例讨论分别扣 10 分； 3. 现场查看缺 1 次抽查情况记录或质量控制总结扣 10 分； 4. 缺临床医技联席会议记录扣 5 分，问题未整改扣 10 分。 切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率＞ 90%； 1. 现场抽查 50 张病理切片，根据《病理切片制作质量评分表》，优良 冰冻与常规病理诊断符合率达到 90%以上； 率达不到标准扣 10 分； 制片质量 2. 从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻报告与常规切片报告进行 比较，冰冻切片与常规切片符合率每低于 5%扣 10 分； 3. 诊断不符导致医疗纠纷但未发生费用扣 10 分，发生费用按医院相关 文件扣罚。 自病理科接到送检标本到出具结果时间：术中冰冻≤ 30 分钟；一般病理检查（ HE）在 1. 查看 20 份病理报告， 1 项病理检查不能按时完成扣 10 分； 报告规范 5 天内；活检≤ 72 小时；大体标本（免疫组化）≤ 7 天（均需书面报告）出具诊断 2. 现场查看 20 份病理报告单， 1 份病理报告内容不符合或不规范扣 5 报告； 分； 报告书写规范，内容齐全，描述准确，有报告人及审核人双签字； 室内的环境符合卫生学要求； 1. 查看通风、 排污、医疗废物处理、 分区及消毒和工作人员防护等现场； 环境卫生 制订并执行易燃、易暴、有毒、有害物品管理与使用制度，危险物品有专人保管； 看室内环境，不符合卫生学要求扣 5 分； 2. 查资料及危险物品保管现场，危险物品无专人保管扣 5 分； 医疗服务安 1. 每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 少开展一次扣 10 分； 全和指令性 2. 及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣 20 分； 任务 3. 认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。 未完成政府指令性及卫生支农任务扣 20 分； 医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。 科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家 评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节 质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的