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高处作业许可证
CNCEC-（ ） 安全 22 2-1 编号：
申请单位
作业人数
作业地点
作业时间
自 年 月 日时至 年 月 日 时止
作业内容
高处作业级别
主要安全防护设施：
施工单位自查意见：
负责人： 年 月 日
安全管理人员意见：
签 字： 年 月 日
施工队、项目部主管领导意见：
签 字： 年 月 日
备注：
注：1、此证必须在施工前办理，一式二份，申请单位、安全管理部门各一份。
2、本表由施工单位提出，安全人员检查审核，二级高处作业由施工队审批，三级、特级由项目部审批。
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