胸痛的诊断和诊断流程.ppt

自发性气胸 ? 自发性气胸，常会产生突发 性胸侧疼痛及伴随呼吸困难； ? 最常发生于 20 至 30 岁的身材 高瘦年青人和慢性阻塞性肺 疾的患者。 ? 自发性气胸诊断较无困难， 通常照一张胸部 X 光即可诊断 出来。 2019/2/10 Shanghai Chest Hospital 自发性气胸 ? 胸痛的特点是：胸痛骤然发 生；胸痛位于患侧腋下、锁 骨下等处，有时同侧放射； 疼痛随深呼吸而加剧，常伴 气促、干咳和进行性呼吸困 难，严重者可发绀和休克， 但无全身中毒症状。 ? 胸部 x 线检查可确诊。 自发性气胸的疼痛特点 2019/2/10 Shanghai Chest Hospital 自发性气胸 ? 胸痛 ：突发、尖锐、胸膜样痛。 ? 危险因素 ：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺 部、基础肺部病变史和突发气压改变。 ? 症状： 胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 ? 查体 ：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 ? 胸片 ：立位可明确诊断。 微血管性心绞痛 ? 临床上约 20 ％有胸痛症状者其冠状动脉造影正常， 如果患者同时表现为运动心电图阳性，则称之为 “ x 综合征”。 ? 1967 年 Likoff 等首先报道了一组病例， 1973 年 Kemp 将此症候群命名为“ x 综合征”。 ? 1985 年 Cannon 等将有胸痛症状、冠状动脉造影 正常而冠状动脉血流储备降低的患者称为“微血 管性心绞痛”，认为其病变部位位于微血管。 冠脉造影未显示任何壁外大的冠脉痉挛的征象，表明此类患者主要是由于小冠脉储 备功能下降而导致的心肌缺血。故推测病变的部位在目前造影技术尚不能显示的直 径 0.6cm 以下的小冠脉血管，即冠脉微循环，因此，称之为 微血管性心绞痛 。 微血管性心绞痛 ? 特点： ? 劳力性胸痛 ? 冠造正常 ? 钙通道阻滞剂治疗有效 ? 预后良好 ? 诊断： ? 对于冠造阴性的患者应该考虑该诊但应寻找 可能的食管原因。 ? 有典型的劳力性胸痛 ? 运动试验阳性 ? 左室功能及冠脉造影正常 ? 麦角新碱激发试验阴性（排除大的冠脉痉挛） 微血管性心绞痛 ? 治疗： ? CCB ? 也有人认为 68% 使用 硝酸盐 治疗症状 减轻或缓解 消化系统 ? 食管疾病 ? 消化性溃疡 ? 胆心综合征 ? 其他 食管性疾病 ? 1892 年 Osler 首先提出食管可能是发作 性胸痛的原因。 23 ％一 80%UCP 的病人 有食管的异常。 ? 也有人认为， NCCP 中 最常见 的原因是 食管疾病，约占 60% 以上。 ? 柯美云对 52 例不明原因胸痛患者经心血 管造影及食管功能检查表明， 92.7% 的 胸痛是由于食管运动障碍引起。 食管性疾病 ? 常见原因 ? 1. 胃食管反流（ GERD ） ? 2. 食管动力障碍 (EMDs) ? 贲门失迟缓症 ? 弥漫性食管痉挛 ? 胡桃夹食管 ? 非特异性食管动力障碍 食管性疾病 ? 原因 ? 食管与心脏的神经支配一致 , 当食管粘膜上皮的 化学、物理、温度感受器受到刺激时 , 可引起心 绞痛样症状 食管性疾病 ? 特点 ? 10% 的胃食管反流性疾病患者以胸痛为 唯一症状 . ? 能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下 胸痛 ? 可放射到颌、颈、臂、或背部 ? 可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善 ? 可为劳累性 ? 胃食管反流可被包括活动平板测试在内 的运动所激发 食管性疾病 ? 诊断 ? X 线钡餐 ? 内镜 ? 24h 食管内 pH 监测 ( 诊断 GERD 的“ 金标 准 ” ) ? 疑诊 GERD 者，可试用 PPI ? 疑诊 EMDs 者，可考虑一些激发试验，如 食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气 囊扩张试验等。 可与冠心病同时存在 食管性疾病 ? Lee 等对 9 例心绞痛的冠心病患者行 食管测压和（或）乙酰胆碱激发试 验时发现，当食管压力改变时患者 出现持续性胸痛和心肌缺血性心电 图改变。 ? Mellow 等对冠心病患者行食管酸灌 注期间，心肌缺血与心电图一致。 食管性疾病 ? 治疗 GERD ? 生活方式改变 ? 避免使用 CCB 等 ? 制酸、促胃肠动力 EMDs ? 平滑肌松弛剂： CCB 、 消心痛 ? 食管扩张