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重度颅脑损伤患者护理查房 主要内容 病史汇报 颅脑损伤相关知识 护理诊断 护理措施 1 2 3 4 一、病史汇报 患者， XXX ，男， 53 岁， XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXX( 此页为患者病史摘要及处理措施 ) 二、颅脑损伤相关知识 概述 颅脑外伤是外界 暴力 直接或间接作用于头部所造成的损伤； 按损伤后脑组织是否与外界相通分为 开放性 和 闭合性 损伤； 常见的颅脑损伤分为 头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤 . 受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思 维、感觉、运动障碍； 硬膜外血肿与硬膜下血肿的区别： 硬膜外血 肿 有典型的中 间清 醒期 轻型（ I 级） (1) 伤后昏迷时间 O ～ 30 分钟； (2) 有轻微头痛、 头晕等自觉症状 (3) 神经系统 （ NS ）和 CSF 检 查无明显改变。主 要包括单纯性脑震 荡，可伴有或无颅 骨骨折。 GCS13- 15 分 中型 ( Ⅱ级 ) (1) 伤后昏迷时间 12 小时以内； (2) 有轻微的神经 系统阳性体征； (3) 体温、呼吸、 血压、脉搏有轻 微改变。主要包 括轻度脑挫裂伤 伴有或无颅骨骨 折及蛛网膜下腔 出血，无脑受压 者。 GCS8-12 分 重型 ( Ⅲ级 ) (1) 伤后昏迷 12 小 时以上，意识障碍 逐渐加重或再次出 现昏迷； (2) 有明 显神经系统阳性体 征； (3) 体温、呼吸、 血压、脉搏有明显 改变。主要包括广 泛颅骨骨折、广泛 脑挫裂伤及脑干损 伤或颅内血肿。 GCS3-7 分 特重型（Ⅰ V) (1) 脑原发损伤重， 伤后昏迷深，有去 大脑强直或伴有其 他部位的脏器伤、 休克等； (2) 已有晚期脑疝， 包括双侧瞳孔散大， 生命体征严重紊乱 或呼吸已近停止。 颅脑损伤分级 按伤情轻重分级 本病例属于重型颅脑损伤 ( Ⅲ级 ) 三、护理诊断 1. 意识障碍 2. 气体交换受损 3. 清理呼吸道无效 4. 体温调节无效：体温过高 5. 有感染的危险 6. 皮肤完整性受损 7. 营养失调：低于机体需要量 四、护理措施 意识障碍：与重度颅脑损伤有关 1. 严密观察病情变化包括意识、瞳孔及生命体征 变化。随时进行 GCS 评分，判断昏迷程度。 2. 遵医嘱按时使用脱水剂， 20% 甘露醇给预脱水， 并且观察用药后的反应。 气体交换受损：与颅脑损伤导致呼吸中枢 受损 . 外伤性湿肺有关 1 、观察动脉血气的改变 2 、观察呼吸频率，节律的改变 3 、保持呼吸道通畅，加强气道湿化，给予及时吸 痰 4 、使用呼吸机过程中根据血气结果调整呼吸机各 项参数。 5 、气管插管的护理。 6 、 VAP 的预防措施。 清理呼吸道无效 : 与意识障碍不能自行排痰有 关 1 、随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 2 、吸痰前先吸入纯氧，每次吸痰时间 15 秒，防止脑缺氧。 3 、观察痰液分度，痰液粘稠时，遵医嘱气道湿化或雾化吸入 每 2 小时 1 次。 4 、加强翻身叩背，每日机械辅助排痰两次。 体温过高： 与颅脑损伤导致下丘脑体温调节中 枢障碍及肺部感染有关。 1. 严密观察体温变化，有记录措施。 2. 遵医嘱对症处理，体温〈 38.5 ℃时行物理降温，＞ 39 ℃遵 医嘱用药。 3. 加强口腔及皮肤护理。保持床单皮肤干燥，整洁。每日行 口腔护理六次，如有口腔溃疡可加治疗性漱口液。 4. 多饮水 。 有感染的危险：与气管插管、胸腔置管、留 置尿管、坠积性肺炎有关 1. 控制探视，减少外源性感染因素。 2. 严格执行无菌操作原则 . 3. 加强气管插管、呼吸机管道及各种管路及导尿管的护理 4. 遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药； 5. 加强翻身叩背，及时吸痰 。 有皮肤完整性受损的可能：与长期卧床、营 养失调有关 1. 持续使用气垫床，每 2 小时翻身一次 2. 每班检查皮肤状况，注意保护压疮高危部位，易受压处 给予放置水袋 .