外科休克病人的护理讲义教材.ppt

* 涉外护理2班 聂海燕 第一节 概述 休克（shock）：是机体受到致病因素侵袭，以有效循环血量锐减为共同特征，并导致微循环灌流不足，细胞急性缺氧，代谢紊乱，各重要脏器功能障碍的全身性病理过程。 定 义： 维持有效循环血量的三因素： 充足的血容量，是维持全身血液灌流的物质基础。 心脏的收缩作用，产生有效的心排出量。 良好的血管张力，以维持血管的相对稳定。 按发生的起始环节分类 （1） 低血容量性休克：浴血容量减少引起，常见于失血失液或烧伤等情况。 （2） 血管源性休克：由于外周血管扩张，血管床容量增加引起。 （3） 心源性休克：由心泵功能张引起。 二、病理生理 共同病理生理基础：有效循环血容量锐减和组织灌注不足，以及由此引起的微循环障碍、代谢改变及继发性损害。 微循环障碍： 微循环收缩期（缺血缺氧期） 微循环扩张期（淤血缺氧期） 微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期） 第二节 外科休克病人的护理 护理评估 治疗原则 主要的护理诊断 护理措施 健康教育 【护理评估】 一、临床表现 二、辅助检查 三、与疾病相关的健康史及生活史 四、心理社会反应 一、低血容量性休克 定义: 低血容量性休克是体内或血管内大量丢失血液、血浆或体液，引起有效血容量急剧减少所致的血压降低和微循环障碍。 分期： 休克代偿期 休克抑制期 主要表现：神智清楚，但烦躁不安、面色苍白、脉搏增快、四肢发凉，血压可正常，舒张压可偏高，脉压减小，尿量正常或减少。 主要表现：意识模糊、口唇紫绀、脉搏细速、四肢厥冷、血压下降。严重时病人昏迷、无脉搏、无血压、无尿。 临床表现 二、感染性休克 定义: 感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克，是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征（sepsis syndrome）伴休克。 全身炎症综合反应综合征: ①体温高于38℃或39℃； ②心率90次/分； ③呼吸急促20次/分或过度通气，PaCO232mmHg； ④白细胞计数12×109/L，或未成熟白细胞10% 感染性休克的分型 低排高阻型：又称低动力型休克或冷休克，其特点是心排出量低，外周阻力高。 　　 高排低阻型：又称高动力型休克或暖休克，其特点是心排出量高，外周阻力低。 两种感染性休克临床表现的比较 临床表现 低排高阻型（冷休克） 高排低阻型（暖休克） 神志 躁动、淡漠或昏迷 清醒 皮肤色泽 苍白、紫绀或花斑样紫绀 淡红或潮红 皮肤温度 湿冷或厥冷 比较温暖、干燥 毛细血管充盈时间 延长 1~2秒 脉搏 细速 缓慢、搏动清晰 脉压(mmHg) 30 30 尿量（ml/h） 25 30 休克的临床表现和程度 分期 程度 神志 皮肤黏膜 脉搏 血 压 体表血管 尿量 估计失血量（成人） 色泽 温度 休 克代偿期 轻度 神志清楚，伴有痛苦表情，精神紧张 面色苍白 正常或发凉 100次/分以下，尚为有力 收缩压正常或稍升，舒张压升高脉压缩小 正常 正常 20%以下（800ml以下） 中度 神志尚清楚，表情淡漠 苍白 发冷 100 ~200次/分 收缩压为70~90mmHg,脉压缩小 表浅静脉塌陷，毛细血管充盈迟缓 尿少 20%~40%（800~1600以下） 休克抑制期 重度 意识模糊甚至昏迷 面色紫绀，肢端青紫 厥冷（肢端更明显） 速而细弱或摸不清 收缩压在70mmHg以下或测不到 毛细血管充盈非常迟缓，表浅静脉塌陷 少尿或无尿 40%以上（1600ml以上） 实验室检查 血流动力学监测 动脉血气分析 心搏出量和心脏指数测定 肾功能监测 凝血机制监测 辅助检查 血流动力学监测 动脉压 中心静脉压（CVP） — 代表右心房及胸腔段腔静脉的压力。 — 与血压结合观察，可反映血容量和右心功能的关系。 正常值：0.49～1.18kPa（5～12cmH2O） 毛细血管楔压（PCWP） —了解肺静脉、左心房、左心室舒张末期的压力，反映肺循环阻力情况。 正常值：肺动脉压：1.3-2.9kPa PCWP： 0.8-2.0kPa PCWP： 示血容量不足 PCWP： 示肺循环阻力增加 与疾病相关的健康史及生活史 有无外伤及大型手术史 有无大量体液丢失情况 病人体表及内脏是否有原发感染病灶 有无心血管疾病及药物过敏史 【治疗原则】 主要原则是迅速恢复有效循环血量；尽早去除病因；纠正微循环障碍；恢复机体正常代谢。 失血性休克的处理原则 迅速补充血容量，积极处理原发病、制止出血。 感染性休克的处理原则