四月份手术持续改进.pdfVIP

四 月 份 手 术 病 例 检 查 分 析 汇 总 、 持 续 改 进 一、计划阶段（P）： 手术病例检查作为二甲复审检查的重点之一，关系到外科工作重点的多 方面。全力做好手术的分级管理、手术医师资格分级授权管理制度，有利于 手术安全的管控，利于年轻医生手术技巧、经验培养的有序进行，利于医师 业务阶梯的形成。指标控制目标：①.手术病例质控率80%；②.手术同意书 术前患者本人签字（印章）率95%；③.手术分级管理制度、手术医师资格分 级授权管理制度执行率90%；④.手术安全核查制度正确执行率90%；⑤.围 手术期管理制度执行率90%；⑥.手术部位正确标识率90%。计划通过条形图、 饼图、折线图等对制度落实情况进行对比，用鱼骨图对制度落实不到位情况 进行分析；以柏拉图对 80%主要原因进行分析，后期将重点监测、控制督导。 二、执行阶段（D）： 成立手术质量控制监管小组，科主任为组长，为手术质量控制第一责任 人。本次检查采取全面覆盖、后期回顾性检查；调取4月份所有手术病例38 例。执行方式： ①.加强思想教育，强化安全意识；②.重视人员培训，规范核查流程； ③.严格执行手术部位标识制度； ④.规范手术安全核查表记录方法； ⑤.建立健全监督评价机制。 三、检查阶段（C）： 本次手术病例全部进行质控，4月份手术病例38例，质控38例，质控率 100%；科室手术病例不算太多，数据量不大，建议后期继续全部质控；根据 《手术分级管理》、《手术医师资格分级授权管理制度》、《术前病例讨论 记录》、《术前患者确认制度》、《围手术期管理制度》、《手术安全核查 制度》等执行情况分析： ①.I级手术 18例，占%； 手术分级管理 II级手术12例，占%；III 级手术8例，占21%。按照 III级手术 21% 医师资格分级管理制度，所 有级别手术术者均符合手术 I级手术 47% 级别或者高于手术级别，达 标率100%，未发现术者级别 II级手术 32% 不符合、低于手术级别； ②.切口分类：I类切口26例，占%；II类切口9例，占%；III类切口3 例，占%；其中甲类愈合37例，占%，乙类愈合1例，占%； ③.I类切口抗菌药物使用率： 手术按切口分类 丙级愈 手术切口愈合分类 三类切口 合 8% 0% 乙级愈 合 II类切口 3% 24% I类切口 68% 甲级愈