心绞痛鉴别诊断：.docx

心绞痛鉴别诊断： 1. 急性心肌梗死 ：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过 30 分钟，可长 达数小时，可伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解，心电 图中面向梗死部位的导联 ST 段抬高， 及或同时有异常 Q波（非 ST段抬高性心肌梗死多表现 为 ST 段下移或 T 波改变），实验室检查示白细胞计数增高、 红细胞沉降率增快， 心肌坏死标 记物（肌红蛋白、肌钙蛋白 I 或 T、 CK-MB等）增高。 2. 其他疾病引起心绞痛 ：包括严重的 主动脉瓣狭窄或关闭不全、冠状动脉炎、肥厚型心肌病、 X 综合征、心肌桥、重度贫血、甲 亢等病均可引起心绞痛。 3. 肋间神经痛和肋软骨炎 ：前者疼痛常累及 1-2 个肋间， 但并不一 定局限在胸前， 为刺痛或灼痛， 多为持续性而非发作性， 咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼 痛加剧，沿神经行径处有压痛， 手臂上举活动时局部有牵拉疼痛； 后者则在肋软骨处有压痛。 心脏神经官能症 ：患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持续（几小时）的隐痛， 患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。 胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近， 或经 常变动。症状多在疲劳之后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适， 有时可耐 受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。 含用硝酸甘油无效或在 10 多分钟后才 “见效”，常 伴有心悸、疲乏、头晕、失眠及其他神经症的症状。 5. 返流性食管炎 ：由于食管下端括约肌 松弛，酸性胃酸返流，引起食管炎症、痉挛，表现为胸骨后烧灼感，并可向背部放射而疑似 心绞痛。但本病常于饭后平卧位时发生， 抗酸药使之缓解。酸滴注试验可重复胸部症状：病 人取坐位，插入胃管 30 分钟，滴入 0.1N 盐酸（ HCL） 100 滴 / 分，可使症状再现。 6. 食道裂 孔疝：常伴胃液返流，其症状类似食管炎，常于饱餐后弯腰或平卧时发作，有胸骨后堵塞、 压迫感， 胃肠造影可明确诊断。 7. 弥漫性食管痉挛 ：这是一种神经肌肉运动疾病， 也可伴发 于返流性食管炎。症状为胸骨后痛、放射至背部、上肢及下颌，持续数分钟或几小时。疼痛 性质可以是收缩性或锐痛，服用硝酸甘油有效，麦角新碱可诱发， 故易疑为心绞痛发作。与 心绞痛不同点是：常于进食尤其冷饮时或饭后发作，发作时有吞咽困难，与劳力无关。 食管 镜、食管造影、食道压力计监测食道内压力变化可明确诊断。 8. 胆绞痛 ：常突然发病，疼痛 较剧烈， 一般位于右上腹。 如有胆囊炎症， 右上腹可有压痛， 有时疼痛位于上腹部、 心前区， 可放射到右肩胛下区，或沿肋缘放射到背部。可伴有巩膜黄染、发热、白细胞增高，腹部 B 超常可明确诊断。 9. 二尖瓣脱垂 ：常有胸痛及其他神经循环衰弱的表现，心电图可出现 ST 段下降，多见于 II 、III 、AVF导联，仔细听诊可听到喀喇音及 / 或收缩期杂音，超声心电图 检查可进一步明确诊断。 10. 心包炎 ：疼痛位于胸骨部或胸骨旁、心前区，可延及颈部、肩 部。疼痛可因咳嗽、 深呼吸、 平卧位而加重， 仔细听诊如发现心包摩擦音， 诊断可确立。 11. 带状疱疹 ：在出诊前可出现胸痛、局部皮肤过敏，可有发烧、乏力、头痛， 4－ 5 天后带状 疱疹出现，诊断可明确。 12. 颈椎骨关节病 ：疼痛分布与神经走行相符，可引起左上肢疼、 胸痛， 颈部运动或其他操作可诱发。 与体力活动无关， 颈椎正侧位 X 线像可显示颈椎唇样增生、椎间盘突出。 诊断依据：  1. 患者中老年男性，有高血压病、  LDL高、 HDL低、 TG高，吸烟、肥胖、糖尿病 等冠心病易患因素，  2. 诱因、部位及放射、性质、持续时间及发作过程、缓解方法，  3. 发作 时心电图，运动平板测验（稳定劳力）  ，动态心电图，冠脉  CTA，冠脉介入治疗，  4. 治疗： 硝酸酯类， 2)B －受体阻滞剂， 3) 钙拮抗剂， 4) 阿司匹林 +氯吡格雷， 5) 他汀类药物， 6)ACEI ， 冠脉介入治疗或冠脉旁路移植术 不稳定性心绞痛：＋抗凝治疗 治疗： A: 阿斯匹林， ACEI， B：b- 受体阻滞剂，戒烟， C：他汀类，控制血压， D：控制血糖，饮食控制， E：健康教育，适当锻炼