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成都双楠医院
huangnan Hospital of Chengde
非计划再次手术案例分析
外二科
少-案例非计划再次手术L
观察时2014.0620152
间年度
住院号00206400028584
问题叙述(P):2014年6月及2015年2月,我科发生2起非
计划再次手术病例,一位是26岁女性住院患者杨晶行左侧
内外踝骨折切开复位内固定手术,术后发现踝关节对位较
差,有可能影响患者以后踝关节活动功能;另一例36岁男
性住院患者行胫骨平台粉碎性骨折切开复位内固定手术
术后因患者家属未遵医嘱搬动患者所致。2例病例经过科室
详细讨论,制定了详细的手术方案,并及时与患者及家属
有效沟通好后再次实施了手术,术后复查达到了预期手术
效果,2例患者拆线后愉快地岀院回家休养。
成都双楠医院
huangnan Hospital of Chengde
原因分析(P):
·1、手术医师在手术操作中不够细致,对内固定螺钉位置
2、对不稳定的骨折内固定欠牢固
·3、术中对显像设备调试欠妥,影像学显示螺钉位置判断
4、工作责任心不强。
计划(P)
·1、应加强手术医师手术解剖、手术入路及内固定置入知
识培训和影像学知识的培训
2、增强责任心,切实保障患者安全和提高医疗质量;
·3、上级医师严格把关,做到放手不放眼
成都双楠医院
huangnan Hospital of Chengde
实施(D)
·1、加强对手术医师预防和避免非计划再次手术的
风险教育,从思想上认识非计划再次手术一旦发
生不但会给病人造成严重后果的危害性和还将导
致医疗纠纷及事故,对医院、科室及个人声誉造
成板坏的影响;
2、加强专科业务技术培训,制定非计划再次手术
应急预案及处理流程;
3、加强医患沟通,详细告知手术知情同意书中的
手术风险及并发症相关内容。
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huangnan Hospital of Chengde
检查(C)
2015年2月以后,我科无非计划再次手术病
例
改进(A):1、反复加强对手术医师预防
和避免非计划再次手术风险教育,加强责
任心,最大限度保障患者安全;2、通过反
复学习,持续改进,对2015年2月以后51例
手术准备充分,操作细心及严格把关,未
再发生类似病例
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