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建设工程施工安全标准化管理资料
(第十册)
建设工程项目安全生产标准化自评报告
工程名称:
建设单位:
监理单位:
施工单位:
日 期:
1
填 报 须 知
一、申报要求
项目完工后办理竣工验收前, 施工企业应当向监督机构主体提交
项目安全生产标准化自评材料。
项目自评报告材料主要包括:
(一)项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目
主要负责人名录;
(二)项目主要依据《建筑施工安全检查标准》( JGJ59)等进
行自评结果及项目建设、监理单位审核意见;
(三)项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩
情况(包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、
表彰奖励等);
(四)项目发生生产安全责任事故情况;
(五)住房城乡建设主管部门规定的其他材料。
二、填报说明
1、工程类型: 桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、
其他。
2 、各安全责任主体单位名称应填写全称;并对申报材料的真实
性负责。
3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。
三、监督机构收到施工企业提交的材料后,经查验符合要求的,
以项目自评为基础, 结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进
行评定,在 10 个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。
2
工程概况及建设各方责任主体基本情况
工程名称
工程类型 监督备案号
结构层次 施工许可证号
安全文明
施工目标
2
建筑面积 M 工程造价 万元
开竣工日期 竣工验收日期
单 位 名 称 法人代表 项目负责人
建设单位
勘察单位
设计单位
监理单位
施工总承包单
位
施工专业承包
单位
施工专业承包
单位
月度自评结果
自评日期 自评结果 自评日期 自评结果
3
施工单位
自评报告
项目安全生产标准化自我评定结论:
□ 优良 □合格 □不合格
项目经理:
施工单位(公章) :
年 月 日
监理单位
意见 总监理工程师:
监理单位(公章) :
年 月 日
建设单位
意见
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