2病历书写常见问题.pptVIP

病历书写中所存 在主要问题 医疗质量管理委员会 文富贵 第 一节 常见病历书写错误 1. 顺序颠倒 2. 不分段落 3. 内容不全 ， 有诊断、无体征、也无病史 一 内容和格式不符合规定 二、遗漏 1. 漏字、句、行、段、漏书写时间 2. 漏填项目 3. 漏既往史、个人及家庭中的重要病史 4. 漏主要症状的系统描述和阴性体征。漏次要 诊断的主诉或次要诊断 5. 病程记录不及时，病情变化不作分析，重要 的医嘱更改不作原因说明 6. 死亡病人笼统，比如无心跳停止时间及死亡 医嘱 7. 各种签名遗漏 三、使用非医学术语 虽然提倡与患者交流，并尽量通俗易懂，在书写病历 时必须用医学术语，避免使用群众性语言和地方性语 言，常见错误如下： 1. 病状类； … 发烧 … （发热）；吐血（呕血或咯血） 吐痰（咳痰）吐酸水（反酸）拉肚子（腹泻）等。 2. 体征类：皮肤发黄（皮肤黄染）驼背、罗锅（脊柱 后突）虫牙（龋齿） 3. 检查类：照光（ X 光检查）验血（应写具体项目）脑 积水、胸水检查（脑积液、胸腔积液检查）等 4. 描述诊断：喘支（毛细支气管炎）血癌 （白血病） 5. 各类检查结果如：血常规： WBC （ 19.8 ， H ， 10 9 /L ）； N （ 89 ，， h ， % ） 五、标点符号错误 句号与逗号混淆；或一逗到底；或一 个完整意思未表达完就给句号；逗号 与分号混淆；引用药名和病名不加引 号，乱用省略号 六、日期时间书写错误 七、化验单及检查报告单内项目 不填完整、无时间、不签名、不 按顺序粘贴，不作眉批。 正确的做法是 ：应按时间顺序呈叠凡状 粘贴，阴性结果用红笔眉批，注明日期 八、眉栏空白或填写不全： 住院号、页次、病室、床位 九、各种同意书无签字 第二节 主诉书写中常见错误分析 主诉包括患者就诊的主要症状或体征和患病 时限。要求用简略的文字，准确表达所患 病的特征，一般不超过 20 个汉字。一个好 的主诉可以反应疾病的本质，由主诉可以 大体上知道疾病的诊断。例如：突起发热、 咳嗽、胸痛 2 天。提示 肺炎 的诊断；活动后 心悸、气促 2 年，下肢浮肿两周。提示 心脏 病、心力衰竭 等。主诉虽然文字不多，书 写错误却比较常见 ? 1. 主要症状书写错误 ? 1.1 主诉用体征：【错误示例】：腹部肿块两 个月。 ? 在现病史中患者自诉： 2 个月前无明显诱因出 现 上腹疼痛 ，为隐痛性，同时扪及腹部肿 块 … 起病以来体重明显下降 …… ? 入院诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？ ? 【评注】：主诉的内容一般以症状为主，个 别确无症状者，仅有体征者才可用体征为主 诉。如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可 写为发现颈前肿大（或肿块），本例现病史 ? 中有腹痛、消瘦等症状。故而应以症状为主诉 ? 1.2 有症状、部分主诉用病名 ? 【错误示例】 ：发现乙肝 4 年，呕血、黑便 3 天 ? 现病史：患者诉 4 年前无明显诱因出现乏力、纳差， 当地医院就为“乙型病毒性肝炎”，症状时轻时 重 …… 3 天前无明显诱因出现黑便、呕血 …… 。 ? 入院诊断 1. 上消化道出血，食管胃底静脉曲张破裂。 2. 肝炎后肝硬化。 3. 病毒性肝炎乙型 ? 【评注】：从现病史看， 4 年前有症状，故主诉不应 该用“发现乙肝 4 年”应直接用症状。正确应为：乏 力、纳差 4 年、呕血、黑便 3 天 1.3 主要症状未列入主诉 ? 【错误示例】：母妊娠晚期重症子痫： ? 诊断：高危儿 ? 现病史描述：其母在妊娠后三个月出现子痫 症状，经治疗效果不佳，近半个月加重，于 x x x 剖腹产一男婴：体重 3700 克、 Apger 评分 10 分 ， 患儿出生时无羊水吸入。无紫绀， 哭声洪亮、心音有力。 ? 正确写法与存在问题：（略） ? 1.4 主诉不能导致第一诊断 ? 【错误示例】：例 1 ： 3 小时前抽出一次 ? 现病史：患儿入院前 3 小时突发抽搐一次，当 时测体温 38 ℃ ，抽搐表现为两眼凝视，双拳紧 握、肢体强直，家长立即给予掐人中，约数分 钟苏醒，病程中无咳嗽、流涕、喷嚏、无咳痰、 咯血等呼吸道症状 ? 诊断： 1 支气管肺炎； 2 高热惊厥 ? 例 2 ：右肱骨骨折 6 个月 ? 现病史；患者六月前因车祸致右侧肱骨上段骨折，当时表 现上臂疼痛肿胀，活动受限。 120 急诊送入我院，诊 为 …… 入我科，当即给予手术处理，出院，目前患者病情 稳定，骨折段对位良好，要求固定物取出 ? 诊断：右肱骨骨折术后固定物存留 ? 【评注】此次入院主要是固定物存留，而不是骨折。 ? 再如 ： 发热 3 天；诊断为肺炎；黑便 3 天；诊断为上消化 道出血等等。 ? 2. 主诉中时限错误 ? 2.1 主诉中时限与现病史不符 ? 【错误示