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医疗保险稽核总结材料 我县医疗保险运行以来，医保模式不断增加，参保单位 逐渐增多，医保基金收支平衡，个人账户、统筹基金均有不 同程度的积累，广大参保人员的医疗待遇得到保障，医保制 度逐步得到社会认同，大家对医保的满意度不断攀升。现按 照市处要求，对全县医疗保险稽核工作总结如下：该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 一、 基本情况： 1、 主要模式。我县基本医疗保险险种共有二种模式， 一是基本医疗保险结合大病医疗救助基金 （统账结合模式， 参保人员有个人账户），二是住院医疗保险结合大病医疗救 助基金（单建统筹模式，参保人员无个人账户 ）。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 2、 参保人数。截止*年3月，全县医疗保险参保单位达 286家，参保人数达20753人，其中基本医疗统账结合 13039 人，单建统筹7714人。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 3、 收支情况。截止*年3月，医疗保险基金历年收入 4454 万元，其中基本医疗基金收入 3636万元，单建统筹基金历 年收入818万元。医疗保险基金历年支出 2656万元，其中 基本医疗基金支出 2474万元，单建统筹支出 182万元。 二、 主要做法。 1、不断提高征缴审计力度，使医保基金做到应收尽收。 一是严格申报基数制度。每年的 3月份调整一次缴费基数， 此缴费基数一经确定，在一个年度内不再予以调整。月缴费 基数严格按国家统计局的工资总额统计口径申报。各单位在 申报的同时，需附上报统计部门的年度工资总额年报表作为 审核依据之一。二是严格审计缴费基数。个别单位为减轻单 位负担，少缴医保费用，采取少报瞒报漏报工资基数的办法， 以较低的缴费标准，换取较高的医疗待遇，造成基金滴漏欠 收。为防止少报瞒报和漏报，我们组织专人，深入各单位， 严格审计工资基数，对存在问题的单位上门宣传教育，收到 了明显效果，县工商局在原工资基础上平均每人增加缴费 200元，建设银行增加 300元。三是及时上门催缴。对欠费 单位，及时上门了解情况，催缴费用，情况特殊的，可签订 缓缴协议，暂不收取滞纳金，不停止医保待遇。对未签订缓 缴协议的单位，下发《催缴医疗保险费通知书》，对未按规 定时间缴费的单位，从次月起，按日加收滞纳金，对拒不缴 纳的，申请人民法院强制执行。四是加强宣传教育。个别单 位领导缴费意识淡漠，单位无人生病时，认为缴费上当吃亏， 对医保费用采取故意拖延不缴的态度，为此，我们加强宣传 教育，重申制度规定，打消糊涂念头。凡欠费单位职工欠费 期间所发生的医疗费用，全部由欠费单位和个人自负，医疗 保险统筹基金与医疗救助基金不予支付，从而促进单位和职 工的缴费意识，使医保基金及时征收到帐，提高征缴率，增 强基金抗御风险的能力。五是积极配合地税征收。从 *年起， 医疗、工伤、生育三项保险费转交地税征收，经协商，地税 部门委托我处代为收缴，所以虽然交由地税征收，但我处的 工作量并没有减少。对未按规定时间主动缴费的单位，我们 及时下发《催缴医疗保险费通知书》，通过电话催缴、发送 征缴通知单、协同劳动监察大队上门催缴等手段，对不能及 时缴费的单位进行催缴，取得了良好的效果。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 2、不断加大医疗费用支出的监管，使基金支出阀门得 到有效控制。在两个定点的管理中，我们具体做到五点：一 是完善两个定点协议。我们在协议中明确要求各定点医 院，一定要确保控制好以下六项指标。一是医保药品备药率 和使用率应分别达到：西药 80、中成药50;二是门诊处方该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 均值不得大于50元以上，单张处方不超过 80元；三是大处 方量应控制在20以内；四是大型检查阳性率要大于 65;五该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 是自费药品费用不得占总医疗费用的 10以上；六是所有住 院费用个人负担占总费用的比例不得超过 30。二是建立竞争 退出机制。加强市场竞争，引进各类医疗机构，对符合医疗 保险规定的各类医疗机构，一视同仁，不分民营私营，只要 符合定点要求，一律准入，从而达到加强竞争，降低费用的 目的。为确保定点机构出口畅通，对严重违规和屡次违规的 定点机构，严格处罚，直至撤销定点资格。三是大力治理门 诊三乱现象。认真检查门诊病人病历管理是否规范，记录 是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到 有效遏制。四是严格住院两核对制度。两核对是病人入 院时的人证核对和出院时的费用核对。对定点医院存在的冒 名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期 不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜 绝各