临床医生与临床研究3.pdf

临床医生如何开展 临床研究 南京中医药大学附属医院 高 坤 临床研究 临床实践 解决问题 发现临床问题 √ 临床研究 科研设计 临床问题分类 • 1.关于临床疗效的问题 • 药物种类的选择，剂量的选择，哪种治疗方案对病人更有利，几 种治疗方案的比较。 • 2.关于疾病诊断的问题 • 选择哪种检查方法来确诊某种疾病？检查/化验结果有什么意义？ • 3.病因/风险因素研究： • 某种疾病的病因或危险因素。 临床问题分类 • 4.预后和自然病程评估： • 怎么去预测病程的发展？影响预后的危险因素有哪些？怎样改善 病人的预后？ • 5.疾病预防： • 怎样预防或者降低疾病发生的风险？ • 6.疾病在人群中的定量分布： • 研究某种疾病在某个时间点在人群中的分布情况，或某种疾病的 发病率。 临床问题的几个要素 Patient 患者 临床问题的 Intervention 干预 要素 （PICO） Comparison 比较 Outcome 结果 实例1 IgA肾病的STOP-IgAN研究 • IgA肾病治疗：糖皮质激素是好还是坏？ • 在优化支持治疗基础上，加用糖皮质激素是否 能够对有进展风险的IgAN患者带来额外的保护 效应。 实例1 IgA肾病的STOP-IgAN研究 • STOP-IgAN研究是一个开放标签的随机对照试验， • 目的： • 是比较优化支持治疗与优化支持治疗联合免疫抑制方案对进展性IgA肾病的疗效。 • 患者 • 研究对象为肾活检证实的具有典型系膜增生的原发性IgAN患者， • 年龄18～70岁， • 初次访视前12周内蛋白尿在0.75g/d以上，且至少存在一个进展为终末期肾病的 危险因素：①高血压，定义为动态血压140/90mmHg或在使用降压药物，或②肾 功能下降，定义为肌酐清除率或估计的肾小球滤过率(eGFR)90ml/min。 实例1 IgA肾病的STOP-IgAN研究 • 干预比较： • 优化支持治疗： • 优化支持治疗联合免疫抑制剂 • 研究主要终点是：①患者达到完全临床缓解;或②GFR较基线值下降15%或更多。 次要终点有GFR变化绝对值、GFR下降≥30ml/min、达到终末期肾病、患者个体 年度血清肌酐变化的平均值、12和36个月的蛋白尿水平以及镜下血尿消失。 • 结果 • 优化支持治疗联合免疫抑制治疗可提高IgAN患者的完全缓解率，但对肾功能改 善不明显，尿蛋白下降持续时间较短，并且感染风险明显增加。 实例1 IgA肾病的STOP-IgAN研究 • 该研究的最后结果让人失望。 • 该研究的不足 • 样本较小， • 终点事件不是目前较公认标准， • 进展风险未考虑肾脏病理学指标， • 对不同GFR患者的免疫抑制治疗方案不一致， • 有40%的患者接受了ACEI与ARB的联合治疗， • 研究主要集中于白人而没有纳入亚洲(尤其是我国)IgAN患者等。 • 因此，其现有结果并不能否定激素或免疫抑制剂可能给IgAN患者带 来的益处。 临床研究 临床实践 解决问题