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医疗事故技术鉴定申请书范文 申请人： ，女，出生于 年 月 日，汉族， 身份证号： 住址： 联系方式： 被申请人： 单位负责人 : 地址： 联系方式： 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定 ; 事实和理由 xx 年 xx 月 xx 日，申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请 人处就诊。入院时的诊断为： xx 年 xx 月 xx 日下午被一正在倒车的 面包车撞倒，造成申请人面部外伤，左上肢腕关节以上，胳膊肘以下 骨折，左腿小腿骨折，由 120 救护车送至被申请人处，被申请人安排 申请人拍片子、各项化验， 诊疗结束后，申请人在被申请人的骨科住 院治疗，门诊住院号为 xxx 。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 第二天也就是 xx 年 xx 月 xx 日，被申请人给申请人检验的生化 检验报告单上明确显示，申请人的肌酐CRE的检验结果为675H、尿 素氮BUN为19.5H。而正常成年女性的肾功能检测指标为肌酐(CRE) 正常参考范围：0?159卩mol/L。尿素氮(BUN)正常参考范围：2.6? 8.3mmol/L。血尿素氮与肌酐比值(BUN/CRE)正常参考范围：15?24: 1。很显然，申请人的肌酐值已经很高，在肌酐值高的情况下不能使 用药物甘露醇。 但是被申请人在这样的情况下， 二十多天的时间持续 使用该药物，直到 xx 年 xx 月 xx 日晚上八点造成申请人休克。被申 请人组织内科医生进行会诊，会诊后就给申请人家属下达病危通知 书，要求申请人家属就使用甘露醇的治疗单签字， 并告知申请人家属 使用甘露醇可能造成生命危险。 申请人无奈只好转到山大医院进行治 疗。至 xx 年 xx 月 xx 日 0:30 分申请人转院时的检查结果显示，除了 入院时的受伤情况后还多了一项，肾功能不全。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 被申请人不当的治疗方案、 错误使用药物， 造成申请人的病情严 重恶化，现申请人向贵院提起申请， 要求对申请人与被申请人之间的 医疗纠纷作医疗事故技术鉴定。该文档为文档投稿赚钱网作品，版权所有，违责必纠 此致 区卫生局 申请人： xx 年 xx 月 xx 日 申请人的受托人： 联系方式：