临床的思维病例训练.pptVIP

临床思维能力训练病例实例 张丽萍  病历摘要: 病史:女性、32岁、大学教师。以“全身疲乏无力2周, 突发晕厥1次”收入院。患者于入院前3周因受凉“感冒 经口服头孢拉啶(0.5gtid)、清热灵(1包tid)、泰 (1片qid)治疗5天后“感冒 伏消失。入院前2周无 诱因下出现全身疲乏无力,并逐渐加重持续至今,伴有低 热、头昏、心慌、劳力性气短。无皮肤粘膜黄染、腹痛、 腹泻,也无咳嗽、咳痰、胸痛等。昨晚7时在家看电视时 突觉心前区闷胀不适、头晕、烦躁,继 发绀、小便失禁、双上肢抽搐,持续数秒钟后恢复,但胸 疲乏无力明显,口服白糖开水约100m后自 症状有所缓解,随即由120救护车送到某市级医院急诊科  血糖3.5mmo仉L,血常规示白细胞总数10.8×109/L, N79%,Hb96g/L。以“低血糖症”收入内分泌科。当晚9 时许次突发意识丧失、四肢抽搐、二便失禁,经值班护 士救,数秒钟后意识恢复。之请心内科会诊,查心电图 提示Ⅲ度房室传导阻滞并室性逸搏心律,经肌注阿托品 静滴异丙肾上腺素后转入心内科,拟诊安装临时起搏 时50分再次突发昏厥,表现同前2次发作,查心音消失 脉搏和血压测不到,心电圜示心脏佇顿。立即进行正规心 搏器等治疗随即 起搏心率86次min。但自此以 直至24小时完全无尿,并逐渐出现颜面及双下肢水肿,咳 嗽、咳痰、呼吸困难,不能平卧。 患者平素罹患“感冒”,无心脏病、肾病、病毒性肝炎等  体检 T37.8℃,R24次分,P110次/分,BP90/58mmHg。神清, 面色苍白,中度贫血外貌,多汗,精神差,半卧位。颜面 及眼睑水肿(+),巩膜黄染(+),口唇紫绀,咽部充血 双侧扁桃体Ⅱ度肿大。颈静脉无怒张。双胸背部肩胛下角 水平以下可闻及中细湿罗音,双肺可闻少许哮鸣音。心界 左下扩大,心音低顿,心率110次/分,可闻舒张早期奔马 律,早搏5-8次/分,心尖部可闻及3/6级吹风样、较粗糙的 收缩期杂音,无传导。腹平坦,软,无压痛,肝脾未触及 肝颈静脉回流征(一),双肾区无、叩压痛,膀胱区叩诊 为鼓音。双下肢胫前轻度凹陷性水肿。Ns(-)  实验室检查: 血常规:WBC11.0×109,N78%,Hb89g/L,HCT 30%,BPC86×109/。大便常规:隐血(+)。 肾功能:BUN20mmoL,cr6896μmoL,UA 870μmoL。血清K+5.7mmoL,Na+140mmo/L,c 106mmol/L Ca++2.3mmol/L, P-1.56mmol/L 尿/血渗透压=510/298mOsm/L BNP 4000 pg/ml, CRP 87mg/L, ESR 38mm/1h, ASo :300 空腹血糖58mmoL。肝功能:STB23μmo/L,SDB 9. 8umol /L, TP 56g/L, A/G=30/26g/L, CHO 4.5mmol/L TG1.08mmol/L ALT 2300U/L, Ast 1230 U/L, LDH 890u/L。乙肝三系(-)。CK-MB41U(正常值≤10 )。AMB260u/L( Somogy)