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胰腺癌：现状、困惑与挑战 胰腺癌——“ 万癌之王”，其 5 年生存率只有约 7%的现状一直以 来是研究 们关注的热点。胰腺癌化疗效果差，常规思路恐无突破；放 疗现状为 IMRT 何 SBRT 可用，大分割对局控有优势，但没有共识。免 疫治疗始终难以获益，改变免疫微环境为主要措施。 如何探索以胰腺癌精准放疗与特异性免疫细胞治疗为基础的整 合治疗新模式？南京大学鼓楼医院肿瘤中心主任刘宝瑞教授与你一 起探讨胰腺癌治疗现状、困惑与对策。 一、胰腺癌的时间跨度与早期诊断 胰腺癌自然发生需要一个漫长的时间：胰腺上皮从发生上皮内瘤样改 变到肿瘤获得侵润特征，通常需要 12 年时间；发生侵润之后到出现转 移需要 7 年，从转移到死亡平均历时 3 年。 胰腺癌临床时间跨度则短很多：在病人获得诊断之时，仅有 10-20%获 得外科手术切除的机会。该部分病人术后平均生存 16.9-20.2 月，若接 受术后辅助性治疗生存时间可延长至 20.1-23.6 月。局部晚期不可切 除的胰腺癌，生存时间通常只有 6-11 月，若接受新辅助治疗后成功完 成手术切除，生存时间可达 20.5 月。转移性胰腺癌平均生存 5-9 月。 以上数字给我们两个重要提示：一是在肿瘤引起症状之前有一个漫长 的隐性肿瘤发展过程，通过健康查体及早发现肿瘤提供了一个时间窗； 二是迄今胰腺癌的治疗少部分可以获得手术机会，非手术治疗也可以 不同程度地获益，虽然治疗十分艰难。 二、胰腺癌的基因筛查与家族遗传 胰腺癌中有约 10%的概率具有遗传特征。对家族中有以下综合征的人 群开展重点筛查将有益于胰腺癌的早期发现。目前我国中心城市具备 了基因筛查技术，患者若有以下综合征或基因变异，可提醒其直系亲 戚加强健康体检，力求早期发现。可以已经明确的胰腺癌相关的遗传 综合征有： 1.P-J 综合征：对应的基因为 STK11，对于 65-70 岁该综合征病人患胰 腺癌的几率为 11-36%。 2.家族性胰腺炎：对应的基因为 PRSS1,SPINK1,CFTR,对于到了 70-75 岁年龄的患者，胰腺癌发病率为 40-53%。 3.黑色素瘤-胰腺癌综合征：对应的基因为 CDKN2a，到了 75 岁年龄患 胰腺癌的几率为 17%。 4.Lynch 综合征：对应的基因为 MLH1，MSH2，到了 70 岁年龄患胰腺 癌的几率为 4%。 5.遗传性乳腺-卵巢癌综合征：对应的基因为 BRCA1，BRCA2，到了 70 岁女性患胰腺癌的几率为 1.5%。 三、胰腺癌的驱动基因与靶向治疗 胰腺癌的基因谱已经绘制完成，涵盖 12 个主要信号通路、63 个基因 变异。发生概率最多的基因为 Kras 突变，突变率高达 90% ；TP53 突变 占 50% ；SMAD4 异常占 50-60% ；CDKN2A 异常占 80%。 尽管已经清楚胰腺癌发生发展的关键基因变异，对应的靶向药物研发 明显滞后，迄今尚无令人满意的分子靶向药物提供给胰腺癌患者。 四、胰腺癌诊疗指南与临床路径 美国 NCCN2015 版、中华医学会、中国临床肿瘤协作委员会等专业组 织均有胰腺癌的诊疗指南与临床路径介绍，这里不复赘述。需要特别 说明的有以下几点： 1.可切除性： 由于只有五分之一的胰腺癌病人可能有科学意义上肿瘤完整切除的 机会，判断是否能够完整切除十分重要。经过治疗决策前详细的影像 学检查与分析，有以下情况之一者考虑为不可切除: 远处转移；肠系膜 上动脉包裹 180 ，或肿瘤紧贴腹腔动脉干；肠系膜上静脉或门静脉受 累；主动脉或下腔静脉侵润或包裹。 2.黄疸问题： 肿瘤引起胆系梗阻可以引起肝功能显著异常、胆管炎、发热等并发症， 宜详细甄别，适时采用抗感染及植入支架等措施，为后续治疗提供条 件。 3.活检问题： 对于不可切除的胰腺癌，采取化疗或放疗之前，主张活检获得病理诊 断，以免误诊误治。 五、胰腺癌常规治疗与疗效评价 1.局限期胰腺癌术后辅助性治疗 ： 胰腺癌辅助性化疗通常采用吉西他滨或氟尿嘧啶，两者生存时间没有 差别，前者副作用略占优势。有文献提示口服氟尿嘧啶类药物（替吉奥） 较吉西他滨有更高的两年生存率。术后同步放化疗虽然也列入指南之 中，价值不大。2014 年 JNCI 发表了一篇大样本临床研究结果，发现 hENT1 高表达的胰腺癌接受吉西他滨治疗更容易获得生存时间的延 长，而该项标志对氟尿嘧啶的疗效没有提示作用。因此，作者建议对 hENT1 高表达 应采用吉西他滨治疗，低表达者推荐氟尿嘧啶。 2.局部晚期不可切除胰腺癌的治疗 ： 该