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首次护理记录单(精神科) 精品文档 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 精品文档 收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 中山大学附属第三医院 入院/转入护理记录单（精神科） 床号： 姓名： 性别： 年龄： 病区： 登记号： 一、基本情况 职业： 民族： 入院（转入）时间： 婚姻状况：□未婚 □已婚 □离异 □丧偶 教育程度：□文盲 □小学 □中学 □大专以上 宗教信仰：□无□有 资料来源：□患者 □家属 □朋友 □其他 入院诊断： 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 主诉： 既往病史： 过敏史：□无 □有 过敏源：□不明确 □明确 二、一般护理评估 意识状态：呼之 □能应 □不应； 对答 □切题 □不切题；语音表述：□清楚 □含糊 □失语 进食方式： □自行进食 □协助进食 □经鼻胃管 □经鼻肠管 □胃肠造瘘管；咀嚼困难：□无 □有 口腔黏膜： □完整 □溃疡 □白斑 □红肿 □其他： ； 吞咽困难：□无 □有 睡眠：□正常 □难入睡 □易醒 □早醒 □多梦 □使用辅助药物： 排尿：□未发现异常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿失禁 □尿潴留 □留置尿管 □其他： 排便： 次/天（1次/ 天）；□便秘 □腹泻 □失禁 □造瘘 □其他： 四肢活动：□自如 □无力 □偏瘫（□左上肢 □左下肢 □右上肢 □右下肢）□截瘫 □全瘫 自理能力：□完全自理 □完全依赖 □需协助 皮肤状况：□完整 □破损 □其他 生活习惯：吸烟：□无 □有 支/天； 嗜酒□无 □有 两/天；其他嗜好□无 □有 其他症状和体征： 日常生活能力（Braden指数） 分 疼痛评分（NRS评分） 分 压疮危险评估（Braden指数）： 分 跌倒危险评估（Morse）： 分 三、专科护理评估 仪表：□整洁 □不整洁 □怪异 接触：□主动 □被动 □一般 □差 定向力：□正常□障碍 记忆力：□正常 □减退 注意力：□集中 □不集中 自知力：□完整 □不全 □缺失 感知觉：□错觉 □幻觉 □未引出异常 □其他 思维：□妄想 □奔逸 □迟缓 □贫乏 □中断 □破裂 □散漫 □强迫观念 □未引出异常 情感：□适当 □高涨 □低落 □淡漠 □焦虑 □恐惧 □倒错 □易激惹 语言：□增多 □减少 □未引出异常 最常用语言 意志：□如常 □增强 □减退 □其他 自杀观念：□无 □有 行为：□协调 □兴奋 □伤人 □毁物 □自伤 □自杀 □自语 □外走 □违拗 □木僵 □其他 四、宣教 □住院须知 □物品管理 □作息 □探陪 □订餐 □介绍主管医生、责任护士 □其他： 五、护理重点或问题 责任护士： 记录时间： 年 月 日 时 分审核人： 审核时间： 年 月 日 时 分