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PAGE PAGE 10 作品编号： (留空) 第十一届全国环境友好科技竞赛 作品申报书 作品名称： 申 报 者： 所在学校： 所在院系： 类别： □科技理念类作品 □科技实物类作品 填报时间： 年 月 日 说 明 1．本申报书包括A表、B表（理念类作品填写B1表，实物类作品填写B2表）、C表及授权书四部分，申报者须根据要求完整填写。 3．参赛者请于2016年5月31日前将申报书与参赛作品（理念类为论文，实物类为制作方案）同时提交到赛氪社区2016年全国环境友好科技竞赛主页，即/hjyh/2016。 A 申报者情况 说明： 1．申报者必须为第一完成人，其他作者按照参赛队伍自定的作者排序填写； 2．本表中的学籍管理部门签章视为对申报者情况的确认； 3．本表中的指导教师签章视为对作品与申报者本科生毕业设计或博硕课题的关系的确认。 申报者情况 姓 名 性 别 出生年月 学 校 系别、专业、年级 学 历 （ ）A大专 B大学本科 C硕士研究生 D博士研究生 学 制 入学时间 通讯地址 邮政编码 办公电话 Email 手 机 其他作者情况 排序 姓名 性别 年龄 学历 所在单位 1 2 3 4 5 资格认定 院系学籍 管理部门 意见 该作品申报者是否为正式注册全日制非成人教育、非在职的各类高等院校在校的学生（含专科生、本科生、硕士研究生和博士研究生）。 □是 □否 若是，其学号为： （部门盖章） 年 月 日 申报者集体申明 本作品为课外学术科技或社会实践活动成果，本参赛队伍将严格遵守国家有关知识产权保护的规定，本作品引发的知识产权纠纷，责任由本参赛队伍自负；且本作品不是本参赛队伍中任何一人的本科生毕业设计或者博硕士论文的课题内容。 申报者签名： 年 月 日 指导教师推荐意见 本作品不是申报者的本科生毕业设计或者博硕论文的课题内容，同意予以申报。 指导教师签名： 年 月 日  B1 申报作品情况（科技理念类） 作品全称 （中文） 作品全称 （英文） 作品的撰 写目的和 基本思路 目的： 思路： 作品的科 学性、先 进性及独 特之处 科学性： 先进性： 独特处： 作品的实 际应用价 值和现实 意义 作品发表 、参与其 他赛事的 经历及曾 经获得的 奖励 作品引用 参考资料 清单 提交的申 报材料清 单（申报 书，论文 或调查报 告，其他 申报材料）  B2 申报作品情况（科技实物类） 说明： 软件类作品须填写软件著作权申报情况。 作品全称（中文） 作品全称（英文） 作品设计 制作目的 和基本思路、创新 点、关键 技术和主 要技术指标 作品的科学性和先进性（必须说明该作品具有的实质性技术特点，并提供技术性分析说明和参考文献资料） 作品在何时 、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果 作品所处 阶 段 （ ）A 实验室阶段；B 中试阶段；C 生产阶段 D （自填） 作品可展 示的形式 □实物 □模型 □图纸 □软件 □现场演示 □图片、照片 □录像 □其他 使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品的适应范围及推广前景的技术性说明及简要的市场分析和经济效益预测 专利申报情况 □提出专利申报 申报号 申报日期 年 月 日 □已获专利权批准 批准号 批准日期 年 月 日 □未提出专利申请 软件著作权申报情况 □提出软件著作权申报 申报号