产前遗传诊断个案纪录联.docVIP

Lab N Lab No： MT： ?自費案 ?補助案 第 第一聯 (紅) 個案資料由孕婦或採檢院所填寫檢體資料由採檢院所填寫 個案資料由孕婦或採檢院所填寫 檢體資料由採檢院所填寫 姓 名 年齡 民國 年 月 日生 足歲 個案國籍別 電話 家：( ) 公：( ) 手機： 配偶國籍別 身分證號碼 /統一證號 戶籍地址 ??? 縣 鄉鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區市 里 街 通訊地址 ?同戶籍地址??? 縣 鄉鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓 市 區市 里 街 產科史 懷孕次數（包括此次）： 自然流產數： 人工流產數： 死產數： 新生兒異常數： 病名： 最後一次月經日期： 年 月 日始，月經週期： 天，規則：?1.是2.否 懷孕週數： 週(超音波) 家庭類別 ?一般 ?低收入戶，證明文號： 檢體資料 採檢院所名稱 採檢醫師 病歷號碼 檢體類別 ?1.絨毛?2.羊水?3.臍血 抽取量 ml 檢體抽取時間 年 月 日 時 分 檢體外觀 ?1.清澈?2.混濁?3.棕褐色?4.血紅色 適應症 ??–?（請參閱適應症代碼表） 其他(請註明________________________) 檢體送檢時間 年 月 日 時 分 檢體收到時間 年 月 日 時 分 檢驗單位 負責醫師 監督醫師 報告日期 檢查項目：? 1.細胞遺傳學檢驗2.海洋性貧血基因檢驗3.脊髓性肌肉萎縮症4.脊髓小腦性共濟性失調 5.染色體脆折症6.亨丁頓舞蹈症7.血友病8.裘馨氏肌肉萎縮症9.其他 檢驗結果及異常個案追蹤結果由檢驗單位協助填寫檢體結果 檢驗結果及異常個案追蹤結果由檢驗單位協助填寫 細胞遺傳學檢驗結果 海洋性貧血基因檢驗結果 上述其他檢驗 ?1.正常 ?2.正常變異型 ?3.異常 核型： ?4.培養失敗 ?1.正常 ?2.異常 是否為Alpha+Beta thal ?否：?-?-?-?(請參閱清單) ?是：?-?-?-?，?-? 其他，請註明： ?3.培養失敗 ?1.正常 ?2.異常 基因型： ?3.培養失敗 異常個案追蹤結果 ?-?產前異常個案追蹤結果 1_已做人工流產/引產 1-1_已做人工流產/引產：地點：____________，流產/引產物已做過確認 1-2_已做人工流產/引產：地點：____________，流產/引產物未做過確認 2_繼續懷孕 3_自然流產 4_胎死腹中 5_已生產：地點：____________ 日期： 年 月 日 5-1_生產外觀無異常 5-2_與產前遺傳診斷相符 5-3_其他 ____________ 5-4_不詳 6_無法追蹤 原因： 7_其他____________ ?遺傳諮詢服務 1_轉介至遺傳諮詢中心，醫院名稱： 2_由原採檢醫師： 提供遺傳諮詢 3_是否同意被訪視 ?是 ?否 4_其他 註：1.紀錄聯填妥後，採檢院所 註：1.紀錄聯填妥後，採檢院所請自存第四聯(黃)，將第一聯至第三聯送檢驗單位。 2.檢驗單位填妥檢驗及異常個案追蹤結果後，自存第三聯(綠)；並將補助個案之相關資料申報至健康局指定之網路申報及資料庫 作業系統。 Lab N Lab No： MT： ?自費案 ?補助案 第 第二聯(白) 個案資料由孕婦或採檢院所填寫檢體資料由採檢院所填寫 個案資料由孕婦或採檢院所填寫 檢體資料由採檢院所填寫 姓 名 年齡 民國 年 月 日生 足歲 個案國籍別 電話 家：( ) 公：( ) 手機： 配偶國籍別 身分證號碼 /統一證號 戶籍地址 ??? 縣 鄉鎮 村 鄰 路 段 巷 弄 號 樓