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高龄出行旅行社免责协议书
甲方：
乙方：XXXX 国际旅行社
本人： 自愿要求参加 活动。
从 年 月 日至 年 月 日止。
本人已完全了解和理解贵社接待人员所告知的注意事项，并根据对高
龄人群(含65岁以上)的相关要求，承诺如下：
1、本人以及亲友了解自己的身体情况，适合参加此本人能够完此次
旅行并按期返回。
2、如本人未按贵社要求如实告知相关健康情况或者隐瞒自身健康的
真实情况，在旅途中突发老年易发疾病（心脏病、心肌梗塞等），本人承
担因此而产生的全部责任以及发生的全部费用，并承担给贵社造成损失的
赔偿责任。
3、在旅游过程中，本人放弃禁止高龄人群参加的相应景点或相应活
动权利；若因本人坚持参加所产生的全部后果均由本人承担。
4、在旅游过程中，如果本人由于身体不适或者其他原因导致不能继
续完成行程，需要贵社协助提前返回、就医等情况发生，本人承担全部责
任及发生的全部费用，并且由领队、全陪、全团游客及本人签字！
5、本人已就比承诺告知了亲友并得到他们的同意，本人同意任何单
一或全部核实义务。
1
6、旅行社所含的意外伤害险赔付只按保险公司规定理赔范围和额度
赔付，超出部分旅行社不承担。
7 本人出旅行前已自我进行身体健康体检，并确定自己无医学上不适
宜旅行疾病。
以上承诺内容是本人及亲友的真实意思表示。
对本承诺函的各项条款及本次 中可能存在的因地域差异
会产生的不良反应和旅途辛劳程度，贵社工作人员已充分告知本人及本人
亲友，本人及本人亲友已完全理解并自愿承诺。若发生纠纷，以本承诺函
为准。
特此承诺！
旅游者签字： 旅游社代表签字：
年 月 日 年 月 日
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