PPI在心血管领域中的应用.ppt

质子泵抑制剂在心血管疾病中的应用 张文斌 浙江大学附属邵逸夫医院 抗栓治疗在心血管疾病中有着举足轻重的地位——抗凝和抗血小板 双联抗血小板治疗可导致胃肠道粘膜损伤，显著增加胃肠道出血事件 Delaney JA, et al. CMAJ. 2007;177(4):347-51. Bhatt DL, et al. J Am Coll Cardiol. 2008;52(18):1502-17. Meyer UA. Yale J Biol Med. 1996;69(3):203-9. 抗血小板药物明确可致消化道损伤，高危人群应联合PPI进行防治 Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, et al. Circulation. 2008;118(18):1894-909. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识. 中华内科杂志. 2009:48(7):607-11. 对已存在溃疡的患者 对既往无溃疡的患者 如 氯吡格雷 普拉格雷 替格瑞洛 抑制PGE2合成 粘膜供血 粘液合成 碳酸氢盐合成 胃粘膜保护作用 胃粘膜损伤 在胃粘膜堆积 直接毒性作用 阿司匹林缓慢释放 阿司匹林的不良反应机理 ………………… 复发溃疡出血发生率（％） 随访（月） 阿司匹林+PPI … …………………………………… 0 2 4 6 8 10 12 2 4 6 8 10 氯吡格雷 0.7％ 8.6％ 随机分为：CLO组，161人，clo75mg/d；ASA+PPI组，159人，ASA80mg/d+PPI20mg/d；随访12个月 Chan FK, et al. N Engl J Med. 2005 Jan 20;352(3):238-44. 13/161 1/159 +91.8% 氯吡格雷组复发溃疡出血发生率较阿司匹林+PPI组明显升高 氯吡格雷不良反应机理 J. Am. Coll. Cardiol. 2008;52;1502-1517 综合评估获益与风险 ACCF/ACG/AHA2008联合专家共识 选择有效的方法控制抗血小板药物不良反应 掌握适应症——10年心血管病风险6%-10%人群。 尽量减少抗血小板药物联合应用时间——对于胃肠道并发症高危的患者如需要植入冠状动脉支架，应尽量选择裸金属支架。 Hp检测——有溃疡病史或溃疡并发症史的患者应进行，对于阳性患者给予治疗根除。目前推荐的筛查方法为UBT，检查前需要停用抗生素及铋剂至少4周，禁食6 h，停用PPI至少7d。 联合专家共识推荐下列患者加用PPI 胃肠道出血病史的患者 溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌） 双联抗血小板治疗的患者 同时应用华法林等抗凝药物的患者 有一项以上危险因素： 消化不良或有胃食管反流症状 年龄超过60岁 使用皮质激素 推荐PPI作为阿司匹林或非类固醇类抗炎药(NSAID)所致消化道损伤的治疗和预防措施。 消化道保护性治疗药物推荐 ACCF/AHA2008 /ACG2011专家共识 2011 ACG诊疗指南进一步指出 对于需要服用阿司匹林的心血管疾病患者应该先使用PPI，出血停止后不久再使用阿司匹林（7天内和理想状况为1-3天）。 根除幽门螺杆菌 抗血小板治疗更安全 有溃疡病史的患者，在开始启动长期抗血小板治疗之前，建议首先检查幽门螺杆菌，若结果阳性应首先进行杀灭幽门螺杆菌治疗 ACCF/AHA2008专家共识 /ACG 2011 阿司匹林+PPI明显降低溃疡复发率 CLINICAL GASTROENTEROLOGY AND HEPATOLOGY 2006;4:860–865 阿司匹林+PPI 氯吡格雷 复方性溃疡累积发生率（%） 阿司匹林+PPI组治疗52周，复发性溃疡的累积发生率为 0 13.6% P=0.019 0 170例服用小剂量阿司匹林（2002.9-2005.1）发生溃疡出血的患者，随机分为两组： ASA100mg/d+PPI20mg/d，n=86；CLO75mg/d, n=84。随访时间：52周 氯吡格雷同时给予PPI与单用氯吡格雷相比，消化性溃疡出血的发生率明显降低，相对危险比RR 0.19, 95% CI： 0.07-0.49 J Am Coll Cardiol. 2008 Jan 22;51(3):256-60. 124例患者随机分成两组：ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+安慰剂组， ASA（75mg/d）+CLO（75mg/d）+PPI（ 20mg/d ）。 分别于第1和7天检测CLO抑制血小板功能的特异性指标磷酸化VASP。 第一天 第七天 血小板活性指数（