ppt26抗心绞痛药-PPT文档资料26页.pptVIP

第二十六章 抗心绞痛药 掌握：硝酸酯类、β受体阻断药、钙拮抗药抗心绞痛的作用及作用机制、临床应用及不良反应； 了解：抗心绞痛药物的联合应用 一、概述 1. 定义:心绞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌暂时缺血缺氧→代谢产物蓄积→发作性胸痛。 2. 临床类型：可分为3种。 (1)劳累性心绞痛：过劳、激烈运动、情绪激动，心肌耗氧量增加诱发。 （2）变异型心绞痛：休息、夜间发作，发病与冠A粥样硬化斑块改变和冠A痉挛，冠A张力增加和血栓形成有关。 （3）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。胸痛剧烈，持久。常发展为心梗。 心率和收缩力：心率↑，心力↑ ，耗氧增加。 心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。 (3)射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。 3. 影响心肌耗氧的因素： 血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。 (1) 减少心肌耗氧量：如硝酸酯类、 ? 受体阻断药、钙拮抗药 (2)增加心肌供血（缺血区）：如硝酸酯类 抗心绞痛药物需具有： 二、常见抗心绞痛的药物 （一）硝酸酯类 药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油最为常用。 口服首过消除大。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。 【体内过程】 1、降低心肌耗氧量 治疗量：心室壁张力↓→耗氧量↓ ①扩张小静脉→回心血量↓→心室容积↓ →心室壁张力↓ ； ②扩张小动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓ →左室内压下降↓ →心室壁张力↓ 。 大剂量→降低血压→反射性心率↑心肌收缩力↑→耗氧量↑ 【药理作用】 硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关。 2. 改善缺血心肌的供血 ①增加心内膜下的血液供应。室壁张力降低→ 心内膜血管阻力降低 → 血液供应充足。 ② 选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。 ③扩张冠脉（尤其病变处）及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。 释放出的NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于动脉粥样硬化(AS)引起的心绞痛的治疗。 3. 抗血栓形成 硝酸甘油(NO前体药) → NO → 鸟苷酸环化酶(GC)活性中心Fe2+结合 → 激活GC →cGMP(环磷酸鸟苷)的含量增加 → 激活cGMP依赖性蛋白激酶 → 减少细胞内Ca2+释放和细胞外钙内流 → 松弛血管平滑肌 【作用机制】 优点：缩小心室容积→心室壁肌张力↓ 缺点：反射性心率↑，合用普萘洛尔可避免。 1. 防治各型心绞痛 ①预防发作：用（长效）硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。 ②控制急性发作：（速效）舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。 ③重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。 【临床应用】 2. 急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容积，降低病死率。血压过低慎用。 3. 心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需与强心苷合用。 1. 血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、升高颅内压、眼内压（青光眼慎用）、体位性低血压 。 2. 加重心绞痛发作 （剂量大反射性心率↑） 3. 高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀、呕吐 【不良反应】 4. 耐受性：连续服药2-3周后出现，存在交叉耐受性。 机制：与生成NO 过程中巯基耗竭有关（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。 预防：停药(1-2周)耐受性消退； 减少剂量、延长间隔； 补充巯基（卡托普利） 【不良反应】 药物：普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 、阿替洛尔等 （二）? 受体阻断药 【药理作用】 心绞痛时，交感神经活性增强，儿茶酚胺分泌↑，?受体激动，心力↑，心率↑ ，耗氧量↑ ，心肌缺血缺氧。 1. 降低心肌耗氧量： 阻断心肌β1-R →心肌收缩力↓→心率↓→心肌耗氧量↓； 2. 改善心肌代谢：减少肾素分泌，减少游离脂肪酸（FFA），使心肌耗氧量降低。 改善心肌缺血区供血： 缺血区的血管因缺氧（腺苷）代偿性扩张，用药后（阻断β2-R）使非缺血区血管收缩，阻力相对增高，促使血液向缺血区已舒张的血管流动。