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XX幼儿园新生入园登记表
幼儿姓名 性别 出生年月
幼儿乳名 现住址
家庭住址 姓名 年龄 学历 工作单位 联系电话
父亲
母亲
主要接送人 姓名 关系 家庭住址 联系电话
其它联系人及其联系方式
特殊的入睡习惯
大小便时间、习惯
日常较亲密的人
入园前主要照看
幼儿体质
生活状况
是否有过如厕训练
是否自己吃饭
是否会自己穿脱衣服
是否挑食
兴趣爱好
一、如果您的孩子在园内身体不适或遭突发事件，您希望
备注
1、委托幼儿园带孩子就医或采取应急措施（ ）
请家长仔细
2、委托幼儿园边采取施边告知家长（ ）
阅读备注，如
3、先告知家长，由家长决定怎么办（ ）
实填定如因
4、紧急联系人电话：
填写情况不
二、您的孩子曾患过哪种疾病
明或不实所
水痘 皮肤病 癫痫 肝炎 肺炎 骨折 肾病 腮腺炎 风疹 贫血
造成儿童病
心脏病 其它（请写明疾病名称）
情延误或救
三、对哪些食物过敏？无（ ）有（ ）主要有：
治措施不力
四、对那此药物过敏？无（ ）有（ ）主要有：
而形成的后
我对以上事项均以知晓、认可，并如实向幼儿园反映幼儿健康状况。
果，责任由填
家长签字：
写人自负
家长对幼儿
的评价
希望幼儿在
园改变
幼儿愿望
报名日期 分配班级 其它需要说明的事项（希望着重培养的习惯、特长、建议）
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