董监高股东任职投资关联关系情况调查函.pdfVIP

xxxxxx 公司 董监高人员及股东任职、投资及关联关系 情况调查函 一、基本情况 本人姓名___________ ，_______ 国籍， 有 / 无 永久境外居留 权 ， 身 份 证 号 ， 住 所 ___ ，联系电话： 。 本 人 在 XXXXXX 公司 （ 以 下 简称 “ XXXX” 、“ 公司 ” ） 担 任 - ______________职务，持有 XXXX_________________股股份，持股 比例 ___________ 。 本人对 XXXX 的出资或收购他人持有 XXXX 的股权的资金来源 是： □薪金收入；□家庭成员收入；□对其他公司投资收益；□证券投资收 益；□个体或合伙经营收益；□劳务报酬所得；□向亲朋借款；□向银行借 款；□向其他企业借款；□其他合法所得。 二、关联关系情况 1、是否与 XXXX 其他董事、监事、高级管理人员、核心技术人员、股 东存在关联关系？ 1 是 □ 否 □ （如是，请按下表格式填写相关内 容） XXXX 自然人股东/ 关联关系情况描述 董监高姓名 2、近 5 年工作经历及任职情况 起 任职 担任 是 任职单位名称 止时间 部门 职务 否领薪 3、对外投资情况（包括近三个年度已注销的公司，请随附被投资 公司营业执照及企业机读档案） 2 序 投资单位名称 投资单位业务 出资 持 号 额 股比例 1 2 3 4 5 4、关系密切的家庭成员投资、任职情况 关 任职单位名 担任 投资单位名 持 姓名 系 称 职务 称 股比例 父 亲 母 亲 配 偶 配 偶的父 亲 3 配 偶的母 亲 配 偶的兄 弟姐妹 配 偶的兄 弟姐妹 兄 弟姐妹 兄 弟姐妹 的配偶 兄 弟姐妹 兄 弟姐妹 的配偶 4 年 满 18 岁的子 女 子 女的配 偶 子 女配偶 的父